Сравнение эффективности спиронолактона и доксициклина в лечении акне у женщин зрелого возраста

Акне, развивающееся у взрослых женщин отличается от акне у подростков. У подростков акне проявляется диффузными высыпаниями и гиперсебореей, в то время как у взрослых женщин оно чаще проявляется высыпаниями легкой или средней степени тяжести и несколькими глубокими воспалительными кистозными элементами, локализующимися на коже в области нижней челюсти.

Распространенность акне среди взрослых женщин оценивается в 12-54%.

Патофизиология акне у взрослых женщин характеризуется двумя специфическими особенностями. Во-первых, гормональный фактор, опосредующий предменструальную вспышку акне более чем у 60% женщин. Эта вспышка эффективно контролируется с помощью либо антиандрогенов, либо оральных контрацептивов 4-го поколения с неандрогенным прогестином.

Во-вторых, хроническая активация врожденного иммунитета кожи, вызванная устойчивыми к Cutibacterium acnes (C. acnes) штаммами в волосяном фолликуле, в результате неоднократного применения курсов антибиотикотерапии.

Для лечения угревой сыпи средней и тяжелой степени у женщин зрелого возраста одобрены 4 различных типа системного лечения, в том числе: тетрациклины, которые потенциально могут изменять микробиом кожи и вызывать бактериальную резистентность; соли цинка, которые в основном нацелены на воспалительные высыпания и считаются менее эффективными, чем тетрациклины; изотретиноин, который, как сообщалось, обладает тератогенным действием и обладает риском развития депрессии; и антиандрогены, такие как ципротерона ацетат.

Доксициклин был первым производным тетрациклина, разрешённым FDA (Управлением по контролю за продуктами питания и лекарствами США) в 1967 году и до сих пор является одним из наиболее часто назначаемых антибиотиков для лечения акне. Это безопасное и эффективное средство для лечения пациентов с акне, и в настоящее время оно показано при лечении акне средней и тяжелой степени тяжести. Как и в случае со всеми пероральными антибиотиками, доксициклин не следует назначать на срок более 3 месяцев.

Спиронолактон почти 60 лет используется в терапевтических целях в качестве мочегонного средства у пациентов преимущественно пожилого возраста. В низких дозах (150 мг/сут или менее) он теряет свою антидиуретическую активность, но блокирует рецепторы 5-альфа-редуктазы сальной железы и подавляет выработку лютеинизирующего гормона (ЛГ) на уровне гипофиза. В настоящее время спиронолактон назначают офф-лейбл при лечении угревой сыпи у взрослых женщин из-за его эффекта, ограничивающего выделение кожного сала.

Dréno B. и соавторы провели многоцентровое контролируемое рандомизированное двойное слепое проспективное параллельное исследование в 7 центрах во Франции в период с 31 января 2018 года по 30 июня 2022 года с целью сравнения
эффективности спиронолактона по сравнению с доксициклином, эталонным методом лечения акне у взрослых женщин.

Для клинической оценки использовалась шкала AFAST. Кроме того, был проведен подсчет воспалительных и невоспалительных элементов.

Критериями включения в исследования были: пациентки в возрасте старше 20 лет с акне средней степени тяжести (не менее 10 воспалительных элементов и не более 3 узелков по шкале AFAST). Пациентки с подтвержденным синдромом поликистозных яичников были исключены из исследования.

Общая продолжительность исследования составила 12 месяцев с 6-месячным двойным слепым периодом лечения, за которым последовал 6-месячный открытый поддерживающий период.

Подходящие пациенты были рандомизированы в соотношении 1: 1 (Ennov® Clinical, Париж, Франция) для приема либо доксициклина в дозе 100 мг / сут (Доксициклин Сандоз® 100 мг, Sandoz, Леваллуа-Перре, Франция) в течение 3 месяцев с последующим пероральным приемом плацебо в течение 3 месяцев, либо спиронолактона в дозе 150 мг / сут (Спиронолактон Arrow® 75 мг, Лион, Франция) в течение 6 месяцев.

Рандомизация для лечения была стратифицирована в соответствии с различными классами контрацепции (комбинированный эстроген-прогестерон, только прогестерон и таблетки непрерывного или пролонгированного действия).

Поскольку монотерапия системными антибиотиками не рекомендуется, пациентки обеих групп использовали наружно бензоилпероксид 5% (Cutacnyl® 5%, Galderma International) в дополнение к системному лечению.

Если через 6 месяцев балл AFAST 1 снижался менее чем на 2 балла, или если снижения не наблюдалось по сравнению с исходным уровнем, или если балл AFAST 2 оставался неизменным или превышал 1 по сравнению с исходным уровнем, то испытуемых исключали из исследования и начинали альтернативную терапию.

Пациенты, у которых наблюдалась положительная динамика через 6 месяцев и которые считались “успешно пролеченными” доксициклином, продолжали наружное лечение только бензоилпероксидом, в то время как те, кто получал спиронолактон, продолжали принимать спиронолактон без бензоилпероксида еще в течение 6 месяцев.

Всего в это исследование были включены 133 пациентки. Средний возраст был несколько выше группе, принимавшей доксициклин, чем в группе, принимавшей спиронолактон (29,75 ± 7,90 лет против 27,52 ± 6,6 лет соответственно).

На начальных этапах лечения (первый месяц) средний общий балл AFAST составил 2,7 ± 0,5 в обеих группах. Средний балл ECLA по туловищу составил 3,2 ± 2,3 в группе спиронолактона и 2,9 ± 2,4 в группе доксициклина. Среднее количество воспалительных высыпаний в группе спиронолактона составило 17,6 ± 5,6; и 20,3 ± 15,3 в группе доксициклина. Количество невоспалительных высыпаний составило 19,8 ± 14,5 в группе спиронолактона и 17,4 ± 9,3 в группе доксициклина.

Основным критерием эффективности был эффект, наблюдаемый на основе результатов по AFAST на 4-м и 6-м месяце.

При использовании теста Mantel-Haenzel (MH) χ2 в популяции mITT отношение шансов было в пользу спиронолактона, с OШ 1,37 и 95% доверительным интервалом (95% ДИ) 0,60–3,12 (р = 0,579) на 4–м месяце и OR 2,87 и 95% ДИ 1,38-5,99 (р = 0,007) на 6-м месяце.

Положительная динамика на фоне лечения спиронолактоном была в 1,37 раз и в 2,87 раза более успешной по сравнению с лечением доксициклином на 4-м и 6-м месяце соответственно.

Поскольку рандомизация лечения была стратифицирована по средствам контрацепции, в популяции mITT был проведен тест MH χ2. Результаты показали, что для всех методов контрацепции успех лечения был значительно (p = 0,0013, ИЛИ 3,40; 95% ДИ 1,66–6,98) выше при применении спиронолактона (62%), чем доксициклина (32%).

Результаты этого исследования показывают, что клиническое улучшение при приеме доксициклина наступает быстрее, чем при приеме спиронолактона, в течение первых 2 месяцев лечения. Терапия спиронолактоном приводит к клиническому улучшению всего через 2-4 месяца лечения. Однако результаты лечения спиронолактоном продолжают улучшаться после первых 4 месяцев лечения, чего не наблюдается при применении доксициклина.

Количество системных нежелательных явлений было выше в группе спиронолактона, чем в группе доксициклина, после 6 месяцев лечения. Это может быть связано с тем, что лечение доксициклином было прекращено через 3 месяца, в то время как пациенты, принимавшие спиронолактон, продолжали лечение еще в течение 3 месяцев.

На сегодняшний день спиронолактон не получил одобрения для лечения акне у женщин зрелого возраста, даже в США, где его назначают офф-лейбл для лечения акне более 40 лет. Спиронолактон предлагается все чаще и чаще в качестве неофициальной альтернативы антибиотикам, если последние противопоказаны или если лечение антибиотиками неэффективно.