Кокрейновская библиотека: практический алгоритм при хроническом зуде неизвестного генеза

Хронический зуд неизвестного генеза (ХЗНГ) характеризуется зудом, продолжающимся более 6 недель, и представляет собой диагноз исключения без идентифицируемой причины.

По разным оценкам, его распространенность колеблется от 7% до 45,9% и является самой высокой среди пожилого населения. Пациенты с ХЗНГ испытывают значительное нарушение качества жизни, включая нарушения сна и психологические проблемы, которые могут еще больше способствовать зуду.

Лечение пациентов с ХЗНГ представляется особенно сложным ввиду его неустановленной патофизиологии. В настоящее время не существует одобренного Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) лечения ХЗНГ. В качестве первой линии терапии могут быть назначены антигистаминные препараты и топические стероиды. К сожалению, существующие методы лечения не всегда приводят к положительному результату.

В Кокрейновском систематическом обзоре "Вмешательства при хроническом зуде неизвестного происхождения" оценивались клинические вмешательства по поводу ХЗНГ у взрослых и детей путем изучения имеющихся доказательств из рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и квази-РКИ в отношении эффективности вмешательств при ХЗНГ.

В общей сложности 7148 записей, опубликованных до июля 2019 года, были получены в ходе поиска литературы, и только 1 подходящее РКИ соответствовало критериям включения Кокрейновского обзора на основе популяции участников, дизайна исследований и вмешательств. Включенные пациенты в РКИ (N=257) имели жалобы на зуд в течение 6 недель, не реагирующий на лечение первой линии, и ≥7 по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) на исходном уровне, что считается свидетельством тяжелого хронического зуда.

Критерии исключения РКИ основывались на уровнях креатинина в сыворотке крови, аспартатаминотрансферазы или аланинаминотрансферазы в >2 раза превышающих верхнюю границу референсного диапазона, или предыдущих диагнозах, указывающих на вторичные причины зуда. В РКИ количественно оценивали терапевтическое воздействие (через процентное изменение ВАШ) 3 различных уровней дозировки серлопитанта, нового антагониста рецепторов нейрокинина-1 (NK1), который действует через ингибирование NK1-опосредованного сигнального пути зуда. Первичными конечными точками включенных РКИ была оценка тяжести зуда по ВАШ и нежелательных явлений. Вторичные конечные точки, рассмотренные в рамках Кокрейновского поиска, включали качество жизни, связанное со здоровьем, нарушения сна, депрессию и удовлетворенность пациентов. Для интерпретации определенности результатов РКИ был применен подход GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations).

По сравнению с плацебо, у пациентов, получавших серлопитант перорально по 5 мг один раз в день в течение 6 недель, наблюдалось значительное улучшение показателей ВАШ (относительный риск 2,06, 95% ДИ 1,27-3,35) и снижение интенсивности зуда по числовой шкале (NRS) (средняя разница -10,30, 95% ДИ от -20,01 до -0,59). Согласно оценке GRADE, достоверность доказательств была от низкой до очень низкой, что вызывало опасения по поводу предвзятости из-за отсутствия данных о результатах и наличия потенциальных диагнозов у многих участников РКИ. Депрессия и удовлетворенность пациентов в этом РКИ не рассматривались.

Результаты небольших исследований, проведенных после публикации Кокрейновского обзора, позволяют предположить, что новые терапевтические подходы, включая прегабалин и дупилумаб, могут быть более эффективными в снижении показателей ВАШ и NRS у пациентов с резистентным к лечению ХЗНГ. Считается, что прегабалин ослабляет ХЗНГ за счет модуляции пороговых значений С-волокон, которые, как было обнаружено, передают сигналы зуда, подавляя высвобождение нескольких нейромедиаторов, таких как вещество Р, уровень которого может быть хронически повышен у пациентов с ХЗНГ. Дупилумаб, который может ингибировать интерлейкины (IL)-4 и IL-13, обладая хорошо известными противовоспалительными свойствами, может помочь облегчить проявления ХЗНГ за счет цитокиново-нейронных взаимодействий. Прегабалин в исследованиях снижал показатели ВАШ у 70% пациентов с ХЗНГ, резистентных к антигистаминной терапии. Аналогичным образом, лечение дупилумабом привело к значительному снижению средней оценки NRS по шкале зуда на 7 баллов. Эти данные указывают на потенциальные альтернативные подходы к лечению пациентов с резистентным к лечению ХЗНГ, который остается диагнозом исключения. Современные методы лечения, включая эмоленты, охлаждающие лосьоны, местные кортикостероиды, местные антидепрессанты, системные антигистаминные препараты, системные антидепрессанты, системные противосудорожные препараты и фототерапию, недостаточно изучены, особенно в РКИ.

В совокупности эти исследования показывают, что после неэффективности существующих методов лечения серлопитант (5 мг перорально один раз в день в течение 6 недель), прегабалин (150 мг ежедневно в течение 2 недель) или дупилумаб (подкожная инъекция 600 мг с последующей подкожной инъекцией 300 мг раз в две недели) являются потенциальными вариантами лечения ХЗНГ.