Келоидные и гипертрофические рубцы - результат хронического воспаления в сетчатом слое дермы
Келоидные и гипертрофические рубцы возникают в результате повреждения целостности кожного покрова вследствие травмы, укуса насекомого, ожога, оперативного вмешательства, вакцинации, пирсинга, акне, фолликулита, ветряной оспы и опоясывающего герпеса.
Примечательно, что поверхностные повреждения, не достигающие сетчатого (ретикулярного) слоя дермы, никогда не приводят к развитию келоидных и гипертрофических рубцов. Это позволяет предположить, что образование патологических рубцов обусловлено повреждением сетчатого слоя дермы и последующим нарушенным процессом заживления ран в нем, которое характеризуется непрерывным и локализованным воспалением. В результате в ретикулярном слое келоидных и гипертрофических рубцов можно обнаружить воспалительные клетки, повышенное количество фибробластов, новообразованные кровеносные сосуды и отложения коллагена. Хотя келоидные и гипертрофические рубцы обычно впервые обнаруживаются примерно через 3 месяца после повреждения, это лишь отражает тот факт, что воспаление сетчатого слоя дермы, которое начинается сразу после первоначального повреждения, становится видимым невооруженным глазом через эпидермис только в этот период времени. Более того, в случае с хирургическими ранами и пациенты, и врачи склонны считать (ошибочно), что процесс заживления раны заканчивается тогда, когда снимаются швы. Это связано с тем, что к этому моменту (т.е. через 7-14 дней после операции) происходит эпителизация раны. Однако на этом этапе дермальный матрикс все еще созревает, и в ретикулярном слое дермы продолжается воспаление. Если в этот момент ретикулярный слой подвергается внешней и/или внутренней стимуляции, воспаление не проходит, а наоборот, становится все более выраженным. В результате образуются патологические рубцы, которые становятся заметны через несколько месяцев после операции. Интенсивность, частота и продолжительность воздействия раздражителей определяют скорость появления рубцов, направление и скорость их роста, а также интенсивность симптомов. Стимулы, влияющие на характеристики и количество келоидных и гипертрофических рубцов, включают целый ряд местных, системных и генетических факторов. Следовательно, вполне вероятно, что клинические различия между келоидными и гипертрофическими рубцами отражают лишь различия в интенсивности, частоте и продолжительности воспаления сетчатого слоя дермы.
Местные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Различные местные факторы усиливают и/или продлевают воспаление ретикулярного слоя дермы во время заживления ран. Одним из них является повторяющаяся травматизация. Например, многократное надевание и снятие сережек может значительно повысить риск развития келоидных рубцов мочек ушей. Еще один фактор - инфекции, которые могут вызвать неблагоприятное длительное воспаление в ретикулярном слое дермы.
Аналогично, инфекции, наличие акне и фолликулита также ассоциировано с повышенным риском патологического рубцевания. Вторичные раны, вызванные расчесыванием при ветряной оспе, также подвержены риску патологического рубцевания. В случае ожоговых ран продолжительность воспаления особенно увеличивается, если ожоговая рана большая и/или глубокая. Это повышает риск развития патологического рубца. Так, было показано, что при заживлении ожоговой раны менее чем за 10 дней риск развития гипертрофического рубца составляет 4 %, в то время как при заживлении ожоговой раны в течение 21 дня и дольше этот риск составляет 70 % и более.
Из всех многочисленных местных факторов, способствующих развитию патологического рубца, наиболее важным являются местные механические триггеры. Рост келоидных рубцов во многом определяется направлением натяжения кожи вокруг раны. Например, направление натяжения на передней грудной стенке является горизонтальным из-за направления сокращения большой грудной мышцы. Поэтому келоидные рубцы на грудной стенке всегда растут горизонтально. Более того, часто встречающийся удлиненный келоидный рубец на коже проксимального края плечевой кости связан с тем, что в детстве людям делали прививки: поскольку проксимальная часть верхней конечности растет в направлении длинной оси, это создает напряжение на ране от прививки, и келоидные рубцы на коже плеч, таким образом, имеют тенденцию расти в направлении длинной оси.
Еще одним доказательством важности местных механических триггеров является то, что излюбленной локализацией келоидных рубцов являются участки кожного покрова, которые постоянно или часто подвергаются растяжению (например, передняя поверхности грудной клетки и лопаточная область), в то время как они редко возникают в областях, где растяжение/сокращение кожи происходит редко.
Кроме того, келоидные рубцы редко встречаются на коже верхних век. Это объясняется тем, что кожа век всегда расслаблена, независимо от того, открыты или закрыты глаза.
В патогенезе келоидных рубцов мочек ушек также может участвовать механическое воздействие от подушки и/или вес серьги. Эти факторы, а также вес самого рубца могут увеличить риск его прогрессирования.
Системные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Что касается системных факторов риска, то подростковый период и беременность, по-видимому, связаны с повышенным риском развития патологических рубцов. Возможно, половые гормоны, такие как эстрогены и андрогены, обладают сосудорасширяющим действием, которое усиливает воспаление, тем самым способствуя развитию патологических рубцов или усугубляя течение уже существующих рубцов. Это подтверждается данными, полученными Ogawa R. и соавторами, согласно которым частота келоидных рубцов, не вызванных травмой, внезапно возрастает в возрасте около 10 лет. Это означает, что повышение уровня половых гормонов в начале подросткового периода, а не более высокая вероятность травмы, ответственны за больший риск развития патологических рубцов у подростков.
Также в исследованиях было показано, что гипертония может ассоциироваться с развитием келоидных рубцов.
Генетические факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Некоторые пациенты с келоидными и гипертрофическими рубцами имеют семейный анамнез патологического рубцевания, что позволяет предположить, что эти рубцы могут быть обусловлены генетическими факторами. Более того, существуют клинические данные о том, что у пациентов с более темным фототипом кожи вероятность развития патологических рубцов (в первую очередь келоидных) в 15 раз выше, чем у пациентов со светлой кожей. Более того, такие рубцы отсутствуют у альбиносов. Генетическими причинами развития патологических рубцов могут быть однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs): четыре SNP-локуса в трех хромосомных территориях значительно ассоциированы с развитием келоидных рубцов в японской популяции. Более того, один SNP (rs8032158) значительно ассоциируется с тяжестью клинических проявлений келоидных рубцов. SNP rs8032158 расположен в интроне 5 гена NEDD4 (Neuronal precursor cell-Expressed Developmentally Downregulated 4) на хромосоме 15. Данный SNP может способствовать аберрантной клеточной пролиферации, характерной для келоидных рубцов, хотя для проверки этого предположения необходимы дальнейшие исследования. Вероятно, существует множество других генетических факторов, которые пока не выявлены.
Хромосомные изменения также связаны с семейными келоидными рубцами. На сегодняшний день потенциальные келоид-ассоциированные локусы в японских, афроамериканских и ханьских семьях были выявлены на хромосомах 2q23, 7p11 и 10q23.31, соответственно, хотя ответственные за них гены пока не определены.
Патогистологическое исследование и генетический анализ келоидной ткани
Во многих классических учебниках келоидные и гипертрофические рубцы рассматриваются как разные типы рубцов. Клиницисты определяют гипертрофические рубцы как рубцы, которые не растут за пределы первоначальной раны, а келоиды - как рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу. Патологоанатомы, напротив, проводят гистологическое различие между келоидами и гипертрофическими рубцами на основании толстых эозинофильных (гиалинизирующих) коллагеновых пучков, называемых "келоидным коллагеном": они присутствуют в келоидных рубцах, и в меньшей степени в гипертрофических рубцах. Однако существует множество случаев, когда рубец имеет ростовые и гистологические признаки как гипертрофических рубцов, так и келоидных. В частности, авторы заметили, что рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу, обычно имеют большой объем гиалинизированного коллагена и множество кровеносных сосудов, в то время как те, которые не выходят за пределы первоначальной раны, обычно имеют небольшой объем гиалинизированного коллагена и относительно мало кровеносных сосудов. Таким образом, возможно, что гипертрофические и келоидные рубцы на самом деле являются проявлениями одного и того же фибропролиферативного заболевания кожи и различаются лишь интенсивностью и длительностью воспалительного процесса. На эти особенности, в свою очередь, могут влиять местные, системные и генетические факторы риска.
Сообщалось, что провоспалительные факторы, такие как ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-α, присутствуют в повышенных количествах в тканях келоидных рубцов. Кроме того, регуляция провоспалительных факторов в келоидных рубцах позволяет предположить, что келоидные и гипертрофические рубцы не являются опухолями кожи, а представляют собой воспалительные заболевания кожи, в частности воспалительные заболевания ретикулярного слоя дермы.
Лечение келоидных и гипертрофических рубцов
В настоящее время врачи не могут модифицировать системные и генетические факторы, влияющие на развитие патологических рубцов. Однако они могут использовать ряд методов лечения, которые действуют путем уменьшения воспаления. К ним относятся инъекции/аппликации кортикостероидов, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, стабилизирующая терапия, терапия 5-фторурацилом (5-ФУ) и хирургические методы, снижающие натяжение тканей.
Хирургические методы, позволяющие снизить натяжение краев раны, могут уменьшить воспаление в дерме. Однако типичные келоиды, характеризующиеся выраженным воспалением, не поддаются только хирургическому лечению. Для таких случаев наиболее подходящим может быть мультимодальное лечение, например, хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией и/или введением стероидов.
Зигзагообразные швы, в том числе z-пластики, хорошо подходят для снятия напряжения с рубцов (рис. 1). Основное преимущество z-пластики заключается в том, что сегментированные рубцы созревают быстрее, чем длинные линейные рубцы. В частности, если рубец пересекает сустав, зигзагообразный разрез и ушивание значительно снижают риск развития патологического рубца.
Примечательно, что поверхностные повреждения, не достигающие сетчатого (ретикулярного) слоя дермы, никогда не приводят к развитию келоидных и гипертрофических рубцов. Это позволяет предположить, что образование патологических рубцов обусловлено повреждением сетчатого слоя дермы и последующим нарушенным процессом заживления ран в нем, которое характеризуется непрерывным и локализованным воспалением. В результате в ретикулярном слое келоидных и гипертрофических рубцов можно обнаружить воспалительные клетки, повышенное количество фибробластов, новообразованные кровеносные сосуды и отложения коллагена. Хотя келоидные и гипертрофические рубцы обычно впервые обнаруживаются примерно через 3 месяца после повреждения, это лишь отражает тот факт, что воспаление сетчатого слоя дермы, которое начинается сразу после первоначального повреждения, становится видимым невооруженным глазом через эпидермис только в этот период времени. Более того, в случае с хирургическими ранами и пациенты, и врачи склонны считать (ошибочно), что процесс заживления раны заканчивается тогда, когда снимаются швы. Это связано с тем, что к этому моменту (т.е. через 7-14 дней после операции) происходит эпителизация раны. Однако на этом этапе дермальный матрикс все еще созревает, и в ретикулярном слое дермы продолжается воспаление. Если в этот момент ретикулярный слой подвергается внешней и/или внутренней стимуляции, воспаление не проходит, а наоборот, становится все более выраженным. В результате образуются патологические рубцы, которые становятся заметны через несколько месяцев после операции. Интенсивность, частота и продолжительность воздействия раздражителей определяют скорость появления рубцов, направление и скорость их роста, а также интенсивность симптомов. Стимулы, влияющие на характеристики и количество келоидных и гипертрофических рубцов, включают целый ряд местных, системных и генетических факторов. Следовательно, вполне вероятно, что клинические различия между келоидными и гипертрофическими рубцами отражают лишь различия в интенсивности, частоте и продолжительности воспаления сетчатого слоя дермы.
Местные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Различные местные факторы усиливают и/или продлевают воспаление ретикулярного слоя дермы во время заживления ран. Одним из них является повторяющаяся травматизация. Например, многократное надевание и снятие сережек может значительно повысить риск развития келоидных рубцов мочек ушей. Еще один фактор - инфекции, которые могут вызвать неблагоприятное длительное воспаление в ретикулярном слое дермы.
Аналогично, инфекции, наличие акне и фолликулита также ассоциировано с повышенным риском патологического рубцевания. Вторичные раны, вызванные расчесыванием при ветряной оспе, также подвержены риску патологического рубцевания. В случае ожоговых ран продолжительность воспаления особенно увеличивается, если ожоговая рана большая и/или глубокая. Это повышает риск развития патологического рубца. Так, было показано, что при заживлении ожоговой раны менее чем за 10 дней риск развития гипертрофического рубца составляет 4 %, в то время как при заживлении ожоговой раны в течение 21 дня и дольше этот риск составляет 70 % и более.
Из всех многочисленных местных факторов, способствующих развитию патологического рубца, наиболее важным являются местные механические триггеры. Рост келоидных рубцов во многом определяется направлением натяжения кожи вокруг раны. Например, направление натяжения на передней грудной стенке является горизонтальным из-за направления сокращения большой грудной мышцы. Поэтому келоидные рубцы на грудной стенке всегда растут горизонтально. Более того, часто встречающийся удлиненный келоидный рубец на коже проксимального края плечевой кости связан с тем, что в детстве людям делали прививки: поскольку проксимальная часть верхней конечности растет в направлении длинной оси, это создает напряжение на ране от прививки, и келоидные рубцы на коже плеч, таким образом, имеют тенденцию расти в направлении длинной оси.
Еще одним доказательством важности местных механических триггеров является то, что излюбленной локализацией келоидных рубцов являются участки кожного покрова, которые постоянно или часто подвергаются растяжению (например, передняя поверхности грудной клетки и лопаточная область), в то время как они редко возникают в областях, где растяжение/сокращение кожи происходит редко.
Кроме того, келоидные рубцы редко встречаются на коже верхних век. Это объясняется тем, что кожа век всегда расслаблена, независимо от того, открыты или закрыты глаза.
В патогенезе келоидных рубцов мочек ушек также может участвовать механическое воздействие от подушки и/или вес серьги. Эти факторы, а также вес самого рубца могут увеличить риск его прогрессирования.
Системные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Что касается системных факторов риска, то подростковый период и беременность, по-видимому, связаны с повышенным риском развития патологических рубцов. Возможно, половые гормоны, такие как эстрогены и андрогены, обладают сосудорасширяющим действием, которое усиливает воспаление, тем самым способствуя развитию патологических рубцов или усугубляя течение уже существующих рубцов. Это подтверждается данными, полученными Ogawa R. и соавторами, согласно которым частота келоидных рубцов, не вызванных травмой, внезапно возрастает в возрасте около 10 лет. Это означает, что повышение уровня половых гормонов в начале подросткового периода, а не более высокая вероятность травмы, ответственны за больший риск развития патологических рубцов у подростков.
Также в исследованиях было показано, что гипертония может ассоциироваться с развитием келоидных рубцов.
Генетические факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Некоторые пациенты с келоидными и гипертрофическими рубцами имеют семейный анамнез патологического рубцевания, что позволяет предположить, что эти рубцы могут быть обусловлены генетическими факторами. Более того, существуют клинические данные о том, что у пациентов с более темным фототипом кожи вероятность развития патологических рубцов (в первую очередь келоидных) в 15 раз выше, чем у пациентов со светлой кожей. Более того, такие рубцы отсутствуют у альбиносов. Генетическими причинами развития патологических рубцов могут быть однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs): четыре SNP-локуса в трех хромосомных территориях значительно ассоциированы с развитием келоидных рубцов в японской популяции. Более того, один SNP (rs8032158) значительно ассоциируется с тяжестью клинических проявлений келоидных рубцов. SNP rs8032158 расположен в интроне 5 гена NEDD4 (Neuronal precursor cell-Expressed Developmentally Downregulated 4) на хромосоме 15. Данный SNP может способствовать аберрантной клеточной пролиферации, характерной для келоидных рубцов, хотя для проверки этого предположения необходимы дальнейшие исследования. Вероятно, существует множество других генетических факторов, которые пока не выявлены.
Хромосомные изменения также связаны с семейными келоидными рубцами. На сегодняшний день потенциальные келоид-ассоциированные локусы в японских, афроамериканских и ханьских семьях были выявлены на хромосомах 2q23, 7p11 и 10q23.31, соответственно, хотя ответственные за них гены пока не определены.
Патогистологическое исследование и генетический анализ келоидной ткани
Во многих классических учебниках келоидные и гипертрофические рубцы рассматриваются как разные типы рубцов. Клиницисты определяют гипертрофические рубцы как рубцы, которые не растут за пределы первоначальной раны, а келоиды - как рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу. Патологоанатомы, напротив, проводят гистологическое различие между келоидами и гипертрофическими рубцами на основании толстых эозинофильных (гиалинизирующих) коллагеновых пучков, называемых "келоидным коллагеном": они присутствуют в келоидных рубцах, и в меньшей степени в гипертрофических рубцах. Однако существует множество случаев, когда рубец имеет ростовые и гистологические признаки как гипертрофических рубцов, так и келоидных. В частности, авторы заметили, что рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу, обычно имеют большой объем гиалинизированного коллагена и множество кровеносных сосудов, в то время как те, которые не выходят за пределы первоначальной раны, обычно имеют небольшой объем гиалинизированного коллагена и относительно мало кровеносных сосудов. Таким образом, возможно, что гипертрофические и келоидные рубцы на самом деле являются проявлениями одного и того же фибропролиферативного заболевания кожи и различаются лишь интенсивностью и длительностью воспалительного процесса. На эти особенности, в свою очередь, могут влиять местные, системные и генетические факторы риска.
Сообщалось, что провоспалительные факторы, такие как ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-α, присутствуют в повышенных количествах в тканях келоидных рубцов. Кроме того, регуляция провоспалительных факторов в келоидных рубцах позволяет предположить, что келоидные и гипертрофические рубцы не являются опухолями кожи, а представляют собой воспалительные заболевания кожи, в частности воспалительные заболевания ретикулярного слоя дермы.
Лечение келоидных и гипертрофических рубцов
В настоящее время врачи не могут модифицировать системные и генетические факторы, влияющие на развитие патологических рубцов. Однако они могут использовать ряд методов лечения, которые действуют путем уменьшения воспаления. К ним относятся инъекции/аппликации кортикостероидов, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, стабилизирующая терапия, терапия 5-фторурацилом (5-ФУ) и хирургические методы, снижающие натяжение тканей.
Хирургические методы, позволяющие снизить натяжение краев раны, могут уменьшить воспаление в дерме. Однако типичные келоиды, характеризующиеся выраженным воспалением, не поддаются только хирургическому лечению. Для таких случаев наиболее подходящим может быть мультимодальное лечение, например, хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией и/или введением стероидов.
Зигзагообразные швы, в том числе z-пластики, хорошо подходят для снятия напряжения с рубцов (рис. 1). Основное преимущество z-пластики заключается в том, что сегментированные рубцы созревают быстрее, чем длинные линейные рубцы. В частности, если рубец пересекает сустав, зигзагообразный разрез и ушивание значительно снижают риск развития патологического рубца.
Келоидный рубец у женщины 24 лет на коже груди, который лечили хирургическим методом, а именно тотальным иссечением и z-пластикой, а также послеоперационной фиксацией лентой. Поскольку келоид был небольшим, его удалось удалить полностью, а напряжение было снято с помощью z-пластики. Сразу после снятия швов на 10-й день для стабилизации раны была начата фиксация силиконовой лентой. Через 18 месяцев после операции рецидивов не наблюдалось. (а) Клиническая картина перед операцией; (b) z-пластика; (с) сразу после операции; (d) через 18 месяцев после операции.
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Радиотерапия
Сообщается, что радиотерапия в первую очередь действует за счет подавления активности фибробластов, однако, следует отметить, что эндотелиальные клетки более чувствительны к радиации, чем фибробласты. Поэтому разумно считать, что радиотерапия в основном действует путем подавления ангиогенеза: это, в свою очередь, предотвращает образование дисфункциональных кровеносных сосудов и уменьшает воспаление, тем самым подавляя развитие келоидных рубцов. В пользу этого предположения говорит тот факт, что при монотерапии облучением у пациентов с тяжелыми келоидными рубцами практически сразу улучшается цвет, после чего рубец становится все более плоским (рис. 2). Эта закономерность согласуется с идеей о том, что радиотерапия сначала уменьшает количество кровеносных сосудов, затем снижает воспаление, которое в итоге уменьшает активность фибробластов. Эти наблюдения позволяют предположить, что фибробласты в значительной степени участвуют в развитии и прогрессировании патологического рубца, пролиферируя в ответ на воспалительные сигналы, поступающие из кровеносных сосудов.
Сообщается, что радиотерапия в первую очередь действует за счет подавления активности фибробластов, однако, следует отметить, что эндотелиальные клетки более чувствительны к радиации, чем фибробласты. Поэтому разумно считать, что радиотерапия в основном действует путем подавления ангиогенеза: это, в свою очередь, предотвращает образование дисфункциональных кровеносных сосудов и уменьшает воспаление, тем самым подавляя развитие келоидных рубцов. В пользу этого предположения говорит тот факт, что при монотерапии облучением у пациентов с тяжелыми келоидными рубцами практически сразу улучшается цвет, после чего рубец становится все более плоским (рис. 2). Эта закономерность согласуется с идеей о том, что радиотерапия сначала уменьшает количество кровеносных сосудов, затем снижает воспаление, которое в итоге уменьшает активность фибробластов. Эти наблюдения позволяют предположить, что фибробласты в значительной степени участвуют в развитии и прогрессировании патологического рубца, пролиферируя в ответ на воспалительные сигналы, поступающие из кровеносных сосудов.
Женщина 51 год, с келоидным рубцом на коже передней поверхности грудной клетки, который лечили с помощью высокодозной поверхностной брахитерапии. Всего было введено 25 Гр в пяти фракциях в течение 5 дней. Воспаление полностью разрешилось. Через 1 год после лечения субъективные и объективные симптомы значительно улучшились. (а) до лечения; (b) через 6 месяцев после лечения; и (c) через 4 года после лечения.
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Применение кортикостероидов
Инъекции кортикостероидов, мази и ленты/пластыри оказывают эффективное терапевтическое действие на келоидные и гипертрофические рубцы. Авторы считают, что помимо прямого противовоспалительного эффекта стероиды также действуют благодаря своему вазоконстрикторному эффекту. В пользу этого говорит тот факт, что применение кортикостероидов приводит к побелению келоидных рубцов: это говорит о том, что кровоток в рубце уменьшился в результате сужения сосудов. Вазоконстрикторный эффект топических стероидов, по-видимому, опосредован их связыванием с классическими глюкокортикоидными рецепторами, а не неспецифическими фармакологическими механизмами. Более того, применение кортикостероидов быстро уменьшает зуд и боль, возможно, потому, что сужение сосудов предотвращает периваскулярную доставку факторов воспаления, которые вызывают эти симптомы.
Наряду с инъекциями стероидов для уменьшения воспаления келоидных и гипертрофических рубцов используется стероид-содержащая лента. Эта практика особенно распространена в Японии и некоторых других странах (рис. 3). Во всем мире доступны ленты с флурандренолидом (Cordran® tape), флудроксикортидом (Drenison® tape), бетаметазоновый пластырь (Betaflam®) и пластырь с депродоном пропионатом (Eclar® plaster). Стероид-содержащие ленты/пластыри следует менять каждые 24-48 ч и разрезать так, чтобы они покрывали только сам рубец, с минимальным прикреплением (если таковое имеется) к здоровой коже (неопубликованные данные). Поскольку эти ленты различаются по силе воздействия стероидов, наиболее подходящую ленту/пластырь следует выбирать в каждом конкретном случае.
Инъекции кортикостероидов, мази и ленты/пластыри оказывают эффективное терапевтическое действие на келоидные и гипертрофические рубцы. Авторы считают, что помимо прямого противовоспалительного эффекта стероиды также действуют благодаря своему вазоконстрикторному эффекту. В пользу этого говорит тот факт, что применение кортикостероидов приводит к побелению келоидных рубцов: это говорит о том, что кровоток в рубце уменьшился в результате сужения сосудов. Вазоконстрикторный эффект топических стероидов, по-видимому, опосредован их связыванием с классическими глюкокортикоидными рецепторами, а не неспецифическими фармакологическими механизмами. Более того, применение кортикостероидов быстро уменьшает зуд и боль, возможно, потому, что сужение сосудов предотвращает периваскулярную доставку факторов воспаления, которые вызывают эти симптомы.
Наряду с инъекциями стероидов для уменьшения воспаления келоидных и гипертрофических рубцов используется стероид-содержащая лента. Эта практика особенно распространена в Японии и некоторых других странах (рис. 3). Во всем мире доступны ленты с флурандренолидом (Cordran® tape), флудроксикортидом (Drenison® tape), бетаметазоновый пластырь (Betaflam®) и пластырь с депродоном пропионатом (Eclar® plaster). Стероид-содержащие ленты/пластыри следует менять каждые 24-48 ч и разрезать так, чтобы они покрывали только сам рубец, с минимальным прикреплением (если таковое имеется) к здоровой коже (неопубликованные данные). Поскольку эти ленты различаются по силе воздействия стероидов, наиболее подходящую ленту/пластырь следует выбирать в каждом конкретном случае.
Женщина 75 лет с келоидным рубцом на коже правой лопаточной области, который лечили с помощью пластыря, содержащего депродона пропионат (пластырь Eclar®). Пластырь накладывался на келоид на 24 часа в сутки ежедневно. Воспаление полностью разрешилось. Через 19 месяцев лечения субъективные и объективные симптомы пациента значительно улучшились. (а) до лечения; и (b) через 19 месяцев лечения.
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Компрессионная терапия
Компрессионная терапия уменьшает как объективные, так и субъективные симптомы, что предположительно связано с механическим сдавлением кровеносных сосудов в рубце, тем самым подавляются воспалительные сигналы, поступающие из них. Дополнительным механизмом может быть стабилизация раны, что уменьшает воспаление.
Стабилизирующая терапия
Поскольку растяжение ран может вызвать воспаление в ретикулярном слое дермы, раны следует стабилизировать. Для профилактики рубцов рекомендуется длительная внешняя механическая поддержка с помощью лент/пластурей, компрессионного белья и/или одежды. Это подтверждается результатами исследования автором, в котором было показано, что применение силиконовых гелевых пластырей снижает напряжение на раневом участке.
Кроме того, силиконовая лента/пластырь сохраняет поверхность рубца влажной. Пластырь можно носить до тех пор, пока они не отклеятся естественным образом. Пациенту не нужно менять пластырь после принятия ванны/душа. Пациенты обычно носят силиконовую ленту/пластырь в течение 1-2 недель.
Лазерная терапия
Импульсный лазер красителе или длинноимпульсный Nd:YAG-лазер уменьшают объективные и субъективные симптомы келоидных и гипертрофических рубцов (рис. 4). Известно, что мишенью этих лазеров являются кровеносные сосуды.
Компрессионная терапия уменьшает как объективные, так и субъективные симптомы, что предположительно связано с механическим сдавлением кровеносных сосудов в рубце, тем самым подавляются воспалительные сигналы, поступающие из них. Дополнительным механизмом может быть стабилизация раны, что уменьшает воспаление.
Стабилизирующая терапия
Поскольку растяжение ран может вызвать воспаление в ретикулярном слое дермы, раны следует стабилизировать. Для профилактики рубцов рекомендуется длительная внешняя механическая поддержка с помощью лент/пластурей, компрессионного белья и/или одежды. Это подтверждается результатами исследования автором, в котором было показано, что применение силиконовых гелевых пластырей снижает напряжение на раневом участке.
Кроме того, силиконовая лента/пластырь сохраняет поверхность рубца влажной. Пластырь можно носить до тех пор, пока они не отклеятся естественным образом. Пациенту не нужно менять пластырь после принятия ванны/душа. Пациенты обычно носят силиконовую ленту/пластырь в течение 1-2 недель.
Лазерная терапия
Импульсный лазер красителе или длинноимпульсный Nd:YAG-лазер уменьшают объективные и субъективные симптомы келоидных и гипертрофических рубцов (рис. 4). Известно, что мишенью этих лазеров являются кровеносные сосуды.
Женщина 60 лет с келоидным рубцом, которой была проведена терапия длинноимпульсным Nd:YAG-лазером 1064 нм. Длинноимпульсный 1064 нм Nd:YAG-лазер использовался в следующих параметрах: 5 мм диаметр пятна, 75 Дж/см2, 25 мс и 2 Гц. После 1 года лечения рубец практически исчез. Известно, что мишенью длинноимпульсных Nd:YAG-лазеров являются кровеносные сосуды.(а) до лечения; (b) через 10 месяцев лечения; (c) через 16 месяцев лечения.
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Первоисточник - Ogawa R. Keloid and Hypertrophic Scars Are the Result of Chronic Inflammation in the Reticular Dermis. Int J Mol Sci. 2017 Mar 10;18(3):606.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Терапия 5-ФУ
Одним из механизмов действия 5-ФУ является блокада ангиогенеза. Таким образом, 5-ФУ может уменьшить воспаление в рубце.
Криотерапия
Интересен механизм, с помощью которого применение криотерапии воздействует на келоидные рубцы. Если на обожженных участках кожи возникают келоидные рубцы, то на обмороженных участках они никогда не образуются. По-видимому, хотя и ожог, и обморожение вызывают явный некроз тканей, они вызывают секрецию совершенно разных провоспалительных медиаторов; реакция фибробластов на эти воспалительные сигналы также может быть разной.
Криотерапия используется для лечения келоидных рубцов как в качестве монотерапии, так и в сочетании с внутриочаговым введением триамцинолона.
В последние годы для лечения гипертрофических, келоидных рубцов и рубцовых контрактур используются пересадка жира/липофилинг, терапия стволовыми клетками и электрохимиотерапия. Эффективность этих методов остается неясной. Ожидаются крупномасштабные клинические испытания этих методов. Более того, вероятно, что в ближайшие несколько лет в клинических испытаниях будет протестирован ряд препаратов, направленных на специфические молекулы и тем самым улучшающих или предотвращающих патологическое рубцевание. Эти препараты могут быть направлены на молекулы, участвующие в воспалении и ангиогенезе в ретикулярном слое дермы. В частности, препараты, воздействующие на механосенсоры, могут оказаться весьма эффективными, учитывая, что патологические рубцы чувствительны к механическим воздействиям.
Одним из механизмов действия 5-ФУ является блокада ангиогенеза. Таким образом, 5-ФУ может уменьшить воспаление в рубце.
Криотерапия
Интересен механизм, с помощью которого применение криотерапии воздействует на келоидные рубцы. Если на обожженных участках кожи возникают келоидные рубцы, то на обмороженных участках они никогда не образуются. По-видимому, хотя и ожог, и обморожение вызывают явный некроз тканей, они вызывают секрецию совершенно разных провоспалительных медиаторов; реакция фибробластов на эти воспалительные сигналы также может быть разной.
Криотерапия используется для лечения келоидных рубцов как в качестве монотерапии, так и в сочетании с внутриочаговым введением триамцинолона.
В последние годы для лечения гипертрофических, келоидных рубцов и рубцовых контрактур используются пересадка жира/липофилинг, терапия стволовыми клетками и электрохимиотерапия. Эффективность этих методов остается неясной. Ожидаются крупномасштабные клинические испытания этих методов. Более того, вероятно, что в ближайшие несколько лет в клинических испытаниях будет протестирован ряд препаратов, направленных на специфические молекулы и тем самым улучшающих или предотвращающих патологическое рубцевание. Эти препараты могут быть направлены на молекулы, участвующие в воспалении и ангиогенезе в ретикулярном слое дермы. В частности, препараты, воздействующие на механосенсоры, могут оказаться весьма эффективными, учитывая, что патологические рубцы чувствительны к механическим воздействиям.
Обучение и повышение квалификации
Дерматоскопия, Биопсия и другие курсы
Более 1130 врачей уже прошли обучение, присоединяйтесь
Первоисточник - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28287424/
Научный редактор - Пягай Ольга Григориевна
Научный редактор - Пягай Ольга Григориевна
Понравилась статья?