Келоидные и гипертрофические рубцы возникают в результате повреждения целостности кожного покрова вследствие травмы, укуса насекомого, ожога, оперативного вмешательства, вакцинации, пирсинга, акне, фолликулита, ветряной оспы и опоясывающего герпеса.
Примечательно, что поверхностные повреждения, не достигающие сетчатого (ретикулярного) слоя дермы, никогда не приводят к развитию келоидных и гипертрофических рубцов. Это позволяет предположить, что образование патологических рубцов обусловлено повреждением сетчатого слоя дермы и последующим нарушенным процессом заживления ран в нем, которое характеризуется непрерывным и локализованным воспалением. В результате в ретикулярном слое келоидных и гипертрофических рубцов можно обнаружить воспалительные клетки, повышенное количество фибробластов, новообразованные кровеносные сосуды и отложения коллагена. Хотя келоидные и гипертрофические рубцы обычно впервые обнаруживаются примерно через 3 месяца после повреждения, это лишь отражает тот факт, что воспаление сетчатого слоя дермы, которое начинается сразу после первоначального повреждения, становится видимым невооруженным глазом через эпидермис только в этот период времени. Более того, в случае с хирургическими ранами и пациенты, и врачи склонны считать (ошибочно), что процесс заживления раны заканчивается тогда, когда снимаются швы. Это связано с тем, что к этому моменту (т.е. через 7-14 дней после операции) происходит эпителизация раны. Однако на этом этапе дермальный матрикс все еще созревает, и в ретикулярном слое дермы продолжается воспаление. Если в этот момент ретикулярный слой подвергается внешней и/или внутренней стимуляции, воспаление не проходит, а наоборот, становится все более выраженным. В результате образуются патологические рубцы, которые становятся заметны через несколько месяцев после операции. Интенсивность, частота и продолжительность воздействия раздражителей определяют скорость появления рубцов, направление и скорость их роста, а также интенсивность симптомов. Стимулы, влияющие на характеристики и количество келоидных и гипертрофических рубцов, включают целый ряд местных, системных и генетических факторов. Следовательно, вполне вероятно, что клинические различия между келоидными и гипертрофическими рубцами отражают лишь различия в интенсивности, частоте и продолжительности воспаления сетчатого слоя дермы.
Местные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Различные местные факторы усиливают и/или продлевают воспаление ретикулярного слоя дермы во время заживления ран. Одним из них является повторяющаяся травматизация. Например, многократное надевание и снятие сережек может значительно повысить риск развития келоидных рубцов мочек ушей. Еще один фактор - инфекции, которые могут вызвать неблагоприятное длительное воспаление в ретикулярном слое дермы.
Аналогично, инфекции, наличие акне и фолликулита также ассоциировано с повышенным риском патологического рубцевания. Вторичные раны, вызванные расчесыванием при ветряной оспе, также подвержены риску патологического рубцевания. В случае ожоговых ран продолжительность воспаления особенно увеличивается, если ожоговая рана большая и/или глубокая. Это повышает риск развития патологического рубца. Так, было показано, что при заживлении ожоговой раны менее чем за 10 дней риск развития гипертрофического рубца составляет 4 %, в то время как при заживлении ожоговой раны в течение 21 дня и дольше этот риск составляет 70 % и более.
Из всех многочисленных местных факторов, способствующих развитию патологического рубца, наиболее важным являются местные механические триггеры. Рост келоидных рубцов во многом определяется направлением натяжения кожи вокруг раны. Например, направление натяжения на передней грудной стенке является горизонтальным из-за направления сокращения большой грудной мышцы. Поэтому келоидные рубцы на грудной стенке всегда растут горизонтально. Более того, часто встречающийся удлиненный келоидный рубец на коже проксимального края плечевой кости связан с тем, что в детстве людям делали прививки: поскольку проксимальная часть верхней конечности растет в направлении длинной оси, это создает напряжение на ране от прививки, и келоидные рубцы на коже плеч, таким образом, имеют тенденцию расти в направлении длинной оси.
Еще одним доказательством важности местных механических триггеров является то, что излюбленной локализацией келоидных рубцов являются участки кожного покрова, которые постоянно или часто подвергаются растяжению (например, передняя поверхности грудной клетки и лопаточная область), в то время как они редко возникают в областях, где растяжение/сокращение кожи происходит редко.
Кроме того, келоидные рубцы редко встречаются на коже верхних век. Это объясняется тем, что кожа век всегда расслаблена, независимо от того, открыты или закрыты глаза.
В патогенезе келоидных рубцов мочек ушек также может участвовать механическое воздействие от подушки и/или вес серьги. Эти факторы, а также вес самого рубца могут увеличить риск его прогрессирования.
Системные факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Что касается системных факторов риска, то подростковый период и беременность, по-видимому, связаны с повышенным риском развития патологических рубцов. Возможно, половые гормоны, такие как эстрогены и андрогены, обладают сосудорасширяющим действием, которое усиливает воспаление, тем самым способствуя развитию патологических рубцов или усугубляя течение уже существующих рубцов. Это подтверждается данными, полученными Ogawa R. и соавторами, согласно которым частота келоидных рубцов, не вызванных травмой, внезапно возрастает в возрасте около 10 лет. Это означает, что повышение уровня половых гормонов в начале подросткового периода, а не более высокая вероятность травмы, ответственны за больший риск развития патологических рубцов у подростков.
Также в исследованиях было показано, что гипертония может ассоциироваться с развитием келоидных рубцов.
Генетические факторы риска, усиливающие воспаление в дерме
Некоторые пациенты с келоидными и гипертрофическими рубцами имеют семейный анамнез патологического рубцевания, что позволяет предположить, что эти рубцы могут быть обусловлены генетическими факторами. Более того, существуют клинические данные о том, что у пациентов с более темным фототипом кожи вероятность развития патологических рубцов (в первую очередь келоидных) в 15 раз выше, чем у пациентов со светлой кожей. Более того, такие рубцы отсутствуют у альбиносов. Генетическими причинами развития патологических рубцов могут быть однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs): четыре SNP-локуса в трех хромосомных территориях значительно ассоциированы с развитием келоидных рубцов в японской популяции. Более того, один SNP (rs8032158) значительно ассоциируется с тяжестью клинических проявлений келоидных рубцов. SNP rs8032158 расположен в интроне 5 гена NEDD4 (Neuronal precursor cell-Expressed Developmentally Downregulated 4) на хромосоме 15. Данный SNP может способствовать аберрантной клеточной пролиферации, характерной для келоидных рубцов, хотя для проверки этого предположения необходимы дальнейшие исследования. Вероятно, существует множество других генетических факторов, которые пока не выявлены.
Хромосомные изменения также связаны с семейными келоидными рубцами. На сегодняшний день потенциальные келоид-ассоциированные локусы в японских, афроамериканских и ханьских семьях были выявлены на хромосомах 2q23, 7p11 и 10q23.31, соответственно, хотя ответственные за них гены пока не определены.
Патогистологическое исследование и генетический анализ келоидной ткани
Во многих классических учебниках келоидные и гипертрофические рубцы рассматриваются как разные типы рубцов. Клиницисты определяют гипертрофические рубцы как рубцы, которые не растут за пределы первоначальной раны, а келоиды - как рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу. Патологоанатомы, напротив, проводят гистологическое различие между келоидами и гипертрофическими рубцами на основании толстых эозинофильных (гиалинизирующих) коллагеновых пучков, называемых "келоидным коллагеном": они присутствуют в келоидных рубцах, и в меньшей степени в гипертрофических рубцах. Однако существует множество случаев, когда рубец имеет ростовые и гистологические признаки как гипертрофических рубцов, так и келоидных. В частности, авторы заметили, что рубцы, которые распространяются на окружающую нормальную кожу, обычно имеют большой объем гиалинизированного коллагена и множество кровеносных сосудов, в то время как те, которые не выходят за пределы первоначальной раны, обычно имеют небольшой объем гиалинизированного коллагена и относительно мало кровеносных сосудов. Таким образом, возможно, что гипертрофические и келоидные рубцы на самом деле являются проявлениями одного и того же фибропролиферативного заболевания кожи и различаются лишь интенсивностью и длительностью воспалительного процесса. На эти особенности, в свою очередь, могут влиять местные, системные и генетические факторы риска.
Сообщалось, что провоспалительные факторы, такие как ИЛ-1α, ИЛ-1β, ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-α, присутствуют в повышенных количествах в тканях келоидных рубцов. Кроме того, регуляция провоспалительных факторов в келоидных рубцах позволяет предположить, что келоидные и гипертрофические рубцы не являются опухолями кожи, а представляют собой воспалительные заболевания кожи, в частности воспалительные заболевания ретикулярного слоя дермы.
Лечение келоидных и гипертрофических рубцов
В настоящее время врачи не могут модифицировать системные и генетические факторы, влияющие на развитие патологических рубцов. Однако они могут использовать ряд методов лечения, которые действуют путем уменьшения воспаления. К ним относятся инъекции/аппликации кортикостероидов, радиотерапия, криотерапия, компрессионная терапия, стабилизирующая терапия, терапия 5-фторурацилом (5-ФУ) и хирургические методы, снижающие натяжение тканей.
Хирургические методы, позволяющие снизить натяжение краев раны, могут уменьшить воспаление в дерме. Однако типичные келоиды, характеризующиеся выраженным воспалением, не поддаются только хирургическому лечению. Для таких случаев наиболее подходящим может быть мультимодальное лечение, например, хирургическое вмешательство с последующей лучевой терапией и/или введением стероидов.
Зигзагообразные швы, в том числе z-пластики, хорошо подходят для снятия напряжения с рубцов (рис. 1). Основное преимущество z-пластики заключается в том, что сегментированные рубцы созревают быстрее, чем длинные линейные рубцы. В частности, если рубец пересекает сустав, зигзагообразный разрез и ушивание значительно снижают риск развития патологического рубца.