Меланома, ошибочно диагностированная как «голубой невус ногтевого ложа»

Меланома ногтевого аппарата или подногтевая меланома (ПМ) встречается редко, но имеет относительно высокие показатели смертности. Причем показатели заболеваемости среди женщин выше, чем среди мужчин.

Наиболее распространённая локализация (41%) ПМ отмечается на коже больших пальцев рук. Доля пигментированных меланом ногтевого аппарата составляет 71,7%, средняя толщина меланомы ногтевого аппарата по Бреслоу - 0,8 мм, и до 18% МНА имеют веретеноклеточную морфологию. Все зарегистрированные меланомы ногтевого аппарата возникали de novo, а не в ассоциации с ранее существовавшим невусом.

Диагностировать меланому на ранней стаии может оказаться сложно как клинически, так и гистологически. Сбор анамнеза о появлении новых и изменяющихся очагов поражения проольной меланонихии в зрелом возрасте является ключом к иагностике анной злокачественной опухоли, как и специфический оскопический признак ПМ - продольная меланонихия (коричневая, черная, серая или синяя) с параллельными линиями, варьирующими по ширине, интервалами между линиями и цветам.


Akay BN и соавт. описали случай подногтевой меланомы, ошибочно диагностированной как «голубой невус ногтевого ложа».

Случай. Женщина 50ти лет обратилась в дерматологическое отделение с гиперпигментированной полосой на коже большого пальца правой руки. Со слов пациентки, полоса появилась три года назад и постепенно увеличивалась. При осмотре была обнаружена сильно пигментированная продольная меланонихия.

Рис. 1: Клиническое (а) изображение ногтя большого пальца правой руки пациентки. Пигментированная полоса появилась и прогрессировала в течение трех лет. При дерматоскопическом исследовании (b) - продольная меланонихия с параллельными линиями, различающимися по ширине, но не по интервалу или цвету. [Copyright: ©2017 Akay et al.]


При дерматоскопическом исследовании была выявлена меланонихия голубого цвета, состоящая в основном из бесструктурного сине-голубого цвета, с параллельными линиями только по одной стороне. Кроме того, параллельные линии были различной ширины, но не различались по интервалу или цвету. Пигментация проксимальной ногтевой складки/валика (признак Хатчинсона) или кутикулы (микропризнак Хатчинсона) отсутствовала, несмотря на то, что наблюдалась пигментация на ногтевой пластине через полупрозрачную кутикулу (псевдопризнак Хатчинсона).

Биопсия ногтевого матрикса проводилась путем авульсии ногтевой пластины и продольного иссечения всей пигментированной части матрикса ногтя.
В биоптате, окрашенном гематоксилином и эозином (H&E) (Рисунок 2), наблюдалось интенсивное окрашивание меланина по всему эпидермису и сетчатому слою дермы до такой степени, что изучение клеточного состава очага поражения не представлялось возможным. Очевидное отсутствие атипии в дермальных веретенообразных клетках было расценено как соответствующий голубому невусу признак.

Диагноз "голубой невус" был поставлен под сомнение дерматологом, поскольку анамнез появления нового и постоянно растущего меланоцитарного очага поражения ногтевого матрикса в зрелом возрасте, был несовместим с доброкачественным диагнозом, а также, обилие эпидермального меланина не наблюдается при голубом невусе.

Рис. 2: Биоптат, окрашенный гематоксилином и эозином (a): интенсивная пигментация как в эпидермисе, так и в дерме, что затрудняет оценку. На обесцвеченном срезе (b) была обнаружена явная эпидермальная меланоцитарная пролиферация, но первоначально данный признак объяснялся кератиноцитами, модифицированными обесцвечиванием. Интерпретация срезов, окрашенных melan A (c) и Ki-67 (d), была нарушена вследствие интенсивного окрашивания меланина, существенно усложняющего идентификацию хромогена DAB. [Copyright: ©2017 Akay et al.]


Клинические, дерматоскопические и гистологические изображения были рассмотрены мультидисциплинарным онкологическим советом (включая дерматологов и дерматопатологов), которые пришли к единогласному мнению, что данный очаг поражения представляет собой инвазивную меланому. Решение было основано на анамнезе (недавнее появление очага поражения) и прогрессирования в зрелом возрасте, дерматоскопическом признаке продольной меланонихии и клеточном строении.

Далее гистологические срезы данной пациентки были пересмотрены и выставлен диагноз инвазивной меланомы ногтевого аппарата, уровень инвазии по Кларку 2, толщина по Бреслоу 0,38 мм с очаговой эпидермальной эрозией, без фигур митоза, лимфоваскулярной или периневральной инвазии. Пациентке было проведено хирургическое лечение путем ампутации дистальной фаланги пальца.

Вы можете более подробно изучить дерматоскопические признаки злокачественных новообразований на курсе «Дерматоскопия»!