Ультразвуковая диагностика опухолей кожи

Злокачественные новообразования (ЗНО) кожи являются наиболее распространенным видом злокачественных новообразований у людей. Визуализирующие исследования в дерматологии были в основном сосредоточены на дерматоскопии и конфокальной отражательной микроскопии.

С другой стороны, ультразвуковое исследование (УЗИ) - это неинвазивный метод визуализации, популярность которого в дерматологии растет в геометрической прогрессии.

Технический прогресс в УЗ-диагностике позволил увеличить осевое пространственное разрешение со 100 мкм до 30 мкм за счет использования гораздо более высоких частот, вплоть до 71 МГц, которые позволяют получать изображения, сравнимые с увеличением при гистологическом исследовании. Важно помнить об ограничениях дерматологического ультразвука, к которым относятся образования размером менее 0,1 мм при частоте 15 МГц, образования размером менее 0,03 мм при частоте 70 МГц, эпидермальные новообразования (in situ).

УЗИ обладает значительными преимуществами перед другими методами визуализации, например, возможность определения кровотока в режиме реального времени с помощью цветной или энергетической допплерографии без необходимости введения контрастного вещества. Еще одним важным преимуществом УЗИ является способность проникать в ткани без потери разрешения.

Проникающая способность ультразвука имеет решающее значение при ЗНО кожи, когда важно не пропустить опухоль, которая проникает в более глубокие слои.

Особенно актуально применение УЗИ при локализации ЗНО на коже лица, где дерма тоньше по сравнению с другими областями тела, и вероятность поражения более глубоких слоев, таких как хрящи, мышцы или кости, выше.

Данные УЗИ могут помочь принять решение о типе необходимой операции (стандартная или по Моосу), поэтому время, проведенное в операционной, может быть разумно запланировано.

При проведении ультразвуковых исследований в дерматологии необходимы цветной допплеровский ультразвуковой аппарат с линейным или компактным линейным зондом, работающий с частотой, равной или превышающей 15 МГц, и специалист, обученный визуализации и дерматологическим заболеваниям.

Чем выше частота, тем выше осевое пространственное разрешение; однако важно учитывать дальность действия датчиков. Это позволяет регулировать глубину изображения на экране, чтобы правильно видеть цель.

УЗИ может помочь выявить первичную опухоль, а также сателлитные (<2 см от первичной опухоли), транзиторные (≥2 см от первичной опухоли) и узловые метастазы.

Первичная базальноклеточная карцинома (БКК)
БКК имеет несколько подтипов, которые можно разделить на гистологические категории риска с низкой и высокой частотой рецидивов. В категорию с низким риском развития рецидивов входят узловой тип и с придатковой дифференцировкой. К типам, подверженным высокому риску рецидивирования, относятся микроузелковый, склеродермоподобный, метатипический, инфильтративный и склерозирующий подтипы.

При УЗИ БКК проявляется в виде гипоэхогенного образования, часто овальной, округлой формы или удлиненной формы в виде "четок", которое имеет неравномерные границы и расположено в дерме, а иногда и в более глубоких слоях. Выявление безэхогенных лакунарно-кистозных пространств в пределах очага поражения возможно при аденоидно-кистозном типе БКК (с придатковой дифференцировкой).

Одним из патогномоничных признаков БКК является наличие внутренних гиперэхогенных пятен, которые являются маркером степени агрессивности. Эти гиперэхогенные пятна не встречаются при плоскоклеточном раке или меланоме.

Например, в подтипах с высоким риском рецидива, как правило, присутствует большее количество гиперэхогенных пятен. Сообщалось, что выделение >7 гиперэхогенных пятен в опухоли при частоте 15 МГц является важным для различения подтипов рецидива с высоким и низким риском.

При поверхностных вариантах БКК гиперэхогенные пятна могут быть менее заметны или вообще отсутствовать.

Наличие смешанных подтипов БКК с высоким и низким риском рецидива может быть обнаружено при ультразвуковом исследовании и выявлении различных областей с высоким и низким количеством гиперэхогенных пятен в одном и том же очаге поражения.

В систематических обзорах было отмечено, что ультразвук обеспечивает точное измерение глубины, особенно при БКК> 1 мм.

УЗИ является значимым исследованием для определения глубины опухоли с чувствительностью 96%, специфичностью 84% и точностью 91%.

Меланома кожи
В литературе отмечается высокая корреляция толщины опухоли между ультразвуковым исследованием и гистологическим исследованием. Кроме того, сообщалось о применении ультразвукового индекса Бреслоу. Проведение ультразвукового исследования при первичной меланоме имеет смысл, поскольку на прогноз и выбор метода удаления лимфатического узла влияет толщина опухоли. Если бы эта информация была известна заранее, то потенциально можно было бы избежать необходимости повторной операции для расширения хирургических границ.

При ультразвуковом исследовании меланомы выглядят как гипоэхогенные дермальные образования, которые могут легко распространяться на более глубокие ткани. Часто они имеют веретенообразную форму и приводят к смещению эпидермиса вверх. По периферии опухоли наблюдаются признаки воспаления, что при УЗИ выглядит как снижение эхогенности кожи и повышение эхогенности подкожной клетчатки. При цветной допплерографии меланомы обычно имеют гиперваскулярную структуру с низким кровотоком сосудов. Это связано с их ангиогенной природой.

В литературе сообщается, что при частоте >70 МГц отмечается высокая корреляция с патогистологическими признаками. Более высокая точность ультразвукового исследования была отмечена при меланомах с глубиной инвазии по Бреслоу >0,75 мм. При более глубоких меланомах могут потребоваться зонды с частотой менее 20 МГц. Незначительные различия в толщине опухоли при ультразвуковом исследовании и гистологическом исследовании могут быть вызваны воспалительными инфильтратами, невусом, прилегающим к опухоли, и уменьшением толщины во время подготовки биоптата к патогистологическому исследованию.

Сателлитные метастазы
Сателлитные (<2 см от первичной опухоли или рубца) и транзиторные (≥2 см от первичной опухоли или рубца) метастазы проявляются при УЗИ в виде гипоэхогенных узелков, которые обычно локализуются в дерме и/или подкожной клетчатке, но чаще всего обнаруживаются в подкожной клетчатке. Часто встречается повышенная эхогенность жировой подкожной клетчатки по периферии узелков.

Сообщалось о признаках “хвоста” (тонком гипоэхогенном расширении от одного или обоих полюсов поверхностного метастаза) и “нити” (множественных транзиторных очагах, соединенных друг с другом в виде четок) при подкожных метастазах меланомы.

При цветной допплерографии часто наблюдается повышенная васкуляризация сосудов с низким кровотоком внутри и на периферии узелков.

При ультразвуковом исследовании лимфатические узлы с метастазами могут иметь участки асимметричного утолщения коркового вещества, внутренние гипоэхогенные кортикальные или медуллярные узлы округлой формы, поперечный размер > 1 см и потерю четкости корково–мозгового слоя.

При меланоме часто можно увидеть безэхогенные участки внутри инфильтрированных лимфатических узлов, которые соответствуют участкам с высоким содержанием клеток, а не некрозу.

На сегодняшний день УЗИ с высоким разрешением не может заменить биопсию сторожевого лимфатического узла, главным образом из-за низкой чувствительности из-за отсутствия многих микрометастазов.