25 практических рекомендаций по проведению дерматоскопии

Проведение дерматоскопии повышает эффективность клинической диагностики и позволяет стратифицировать риски. Antonio Chuh и соавторы собрали 25 рекомендаций, основанных на своем опыте применения дерматоскопического метода исследования в самых разных клинических ситуациях. Цель данного исследования - повысить эффективность применения дерматоскопии врачами первичного звена.

Врачам первичного звена, приступающим к дерматоскопии, авторы рекомендуют понимать цели проведения дерматоскопии, пройти соответствующее обучение, приобрести дерматоскопы с поддержкой поляризованного и неполяризованного режимов, регулярно проводить техническое обслуживание оборудования, запрашивать согласие, применять контактную и бесконтактную дерматоскопию, соблюдать стерильность, хорошо знать алгоритмы диагностики и изучить правила проведения дерматоскопии в особых анатомических участках, таких как кожа лица, акральных областей и ногтей. Ниже приведены рекомендации Antonio Chuh и соавт.

1. Понять цели проведения дерматоскопии
Несмотря на то, что меланома составляет всего около 4 % всех случаев в структуре всех ЗНО кожи, 80% смертей от ЗНО кожи обусловлены меланомой. Предрасполагающими факторами являются: генетика, семейный анамнез, воздействие УФ-излучения и синдром семейных атипичных невусов и меланомы. Меланомы редко развиваются из меланоцитарных невусов, однако, на ранних стадиях они могут имитировать диспластические невусы. Поэтому основной целью дерматоскопии, по мнению авторов, является раннее выявление и диагностика меланомы кожи.

Другие цели проведения дерматоскопии включают: выявление ЗНО кожи, происходящих из кератиноцитов и диагностику других кожных заболеваний; снижение количества проведения ненужных биопсий и в качестве дополнения к хирургическим процедурам, проводимых под дерматоскопическим мониторингом.


2. Должная подготовка перед началом работы с дерматоскопом
Дерматоскопия в руках недостаточно подготовленных врачей может быть не только неэффективной, но еще опасной. Ложноположительные интерпретации результатов могут привести к дальнейшим ненужным и инвазивным процедурам. Ложноотрицательная интерпретация может отсрочить выявление заболевания и повлиять на прогноз. Проходите курсы и вступайте в онлайн-сообщества по дерматоскопии.


3. Приобретите дерматоскоп, работающий как в неполяризованном, так и в поляризованном режимах

Дерматоскопы с кросс-поляризацией имеют два поляризационных фильтра, установленных под углом 90° друг к другу. Они затемняют свет, отраженный от поверхности кожи, что позволяет проводить анализ очагов поражения вплоть до сосочкового слоя дермы. Однако неполяризованная дерматоскопия полезна для оценки поверхностных структур кожи при таких заболеваниях, как чесотка или себорейный кератоз.
Рисунок 1. Дерматоскоп слева обеспечивает только поляризованный бесконтактный режим дерматоскопии. Дерматоскопы в центре и справа позволяют провести дерматоскопию как в поляризованном, так и в неполяризованном режимах, контактную и бесконтактную.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
Рисунок 2. Беспроводной дерматоскоп (справа) с планшетным компьютером. Качество изображений непревзойденно при современном уровне развития технологий. Изображенный очаг поражения на экране представляет собой меланоцитарный невус в стадии активного роста, симметричный в продольном направлении, вмешательство не требуется.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
4. Регулярно и тщательно обслуживайте свое оборудование
Содержите оборудование в чистоте и свежести.


5. Получайте согласие пациентов на медицинскую процедуру


6. Используйте контактную и бесконтактную дерматоскопию
Авторы определяют бесконтактную дерматоскопию как дерматоскопию, при которой расстояние между дерматоскопом и очагом поражения составляет ≤ 3 см. Дерматоскоп в левой части на рис. 1 предназначен для бесконтактной дерматоскопии. Остальные приборы на рисунках 1 и 2 позволяют проводить оба вида исследований.

7. Поддержание стерильности
При контактной дерматоскопии необходима защита не только от бактерий и грибов, но и от вирусов, например, экстрагенитальных вариантов вируса папилломы человека. Поэтому простые меры санитарной обработки, такие как применение спиртовых тампонов, по мнению авторов, не являются достаточными. Авторы рекомендуют помещать предметное стекло между дерматоскопом и кожей. При этом будьте особенно внимательны, чтобы боковые стороны предметного стекла не травмировали кожу.

8. Если знаете только один алгоритм, то знайте его хорошо
Для дерматоскопической оценки ЗНО кожи разработано и утверждено несколько алгоритмов. Ознакомьтесь с ними, но выберите тот, который подходит именно вам. Авторы отдают предпочтение алгоритму "Хаос и признаки", поскольку этот алгоритм прост в применении, легко усваивается и основан на фактических данных. Он применим ко всем пигментированным образованиям.

Однако применение данного алгоритма не гарантирует постановки точного диагноза. Для взрослых, если очаг поражения изменяется, имеет узловую форму или серые кольца на коже головы и шеи, авторы рекомендуют иссечение. Если пигментация в очаге поражения располагается в виде параллельных линий на гребнях (ладони и подошвы), авторы также рекомендуют иссечение.

В неопределенных ситуациях лучше всего провести биопсию.

9. Изучите правила диагностики особых анатомических участков кожного покрова
Помимо кожи туловища и конечностей, существуют специальные правила интерпретации дерматоскопических изображений, полученных с кожи головы, лица, акральных областей, ногтей, гениталий и слизистых оболочек.


10. Создайте платформу для хранения и поиска изображений
Регулярно, если не одновременно, создавайте резервные копии клинических и дерматоскопических изображений. Ваш компьютер должен позволять извлекать изображения в соответствии с датами и временем, когда они были сделаны.

11. Сохраняйте оригинальные необработанные изображения
Всегда сохраняйте оригинальные несжатые изображения, это важно как с клинической точки зрения, так и по медицинским и юридическим причинам.


12. Применение большого увеличения и других дополнений
Применяйте максимально возможное увеличение.


13. Показывайте увеличенные изображения пациентам и членам их семей

В случаях, когда это возможно, показывайте дерматоскопические изображения с выделением специфических признаков пациентам и членам их семей. Это поможет им глубже понять суть заболевания и возможности лечения.

В качестве примера можно привести девочку с клиническим диагнозом "трихотилломания". Несмотря на довольно содержательные беседы, ее матери было трудно принять диагноз. Авторы получили дерматоскопические изображения, как показано на рисунке 3a, где признаки трихотилломании не очевидны для матери. Когда авторы показали матери изображения, такие как на рис. 3b, с обломанными и перекрученными волосками на разных стадиях роста волос, с воспалительным фоном, но без признака восклицательного знака, мать согласилась с диагнозом.


14. Практикуйте переключение между режимами
Переключение означает просмотр дерматоскопических изображений, полученных в одном и том же положении и при одном и том же увеличении с кросс-поляризацией и без нее, попеременно и неоднократно с частотой один или два кадра в секунду (рис. 3a, b). Некоторые специалисты считают, что этот маневр улучшает их представление о трехмерной архитектуре образований, что облегчает диагностику и планирование хирургических процедур.

Рисунок 3. (a) Дерматоскопическое изображение очага поражения на коже волосистой части головы девочки с клиническим диагнозом трихотилломания. Матери было трудно принять данный диагноз. (B) увеличенное изображение с отмеченными специфическими признаками.

Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/

Рисунок 4. (a) Дерматоскопическое изображение меланоцитарного невуса без кросс-поляризации. (b) Дерматоскопическое изображение с кросс-поляризацией в том же положении и с тем же увеличением, что и (a). Просмотр (a) и (b) попеременно со скоростью около одного кадра в секунду (переключение) позволит врачу получить более полное представление о трехмерной архитектуре и параметрах образования.

Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
15. Используйте дерматоскопы с небольшими контактными поверхностями для визуализации очагов поражения в труднодоступных участках кожного покрова

Очаги поражения кожи, локализующиеся в участках с густым волосяным покровом, вогнутых участках, таких как межъягодичная складка и другие складки кожи, следует исследовать с помощью небольших дерматоскопов как на рисунке 2. На рисунках 5a и 5b показаны результаты дерматоскопического исследования.
Рисунок 5. (a) Пигментированный очаг поражения, локализующийся чуть ниже правого нижнечелюстного угла. Фокусировка с помощью обычного дерматоскопа не удалась ввиду того, что образование находилось в вогнутой части. (b) Применение другого дерматоскопа с меньшим диаметром контактной поверхности привело к получению поляризованного изображения удовлетворительного качества для постановки диагноза меланоцитарного невуса с полной симметрией.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
16. Используйте дальнюю бесконтактную дерматоскопию

При расположении очагов поражения в складках кожи еще одним вариантом исследования является дальняя (>3 см) бесконтактная дерматоскопия. Пациенты в этом случае должны лежать на кушетке для осмотра, так как малейшие движения могут помешать должной фокусировке. Дерматоскоп закрепляется стойками и зажимами вертикально и непосредственно над очагом поражения, а контактная поверхность направляется вниз. Дальняя, бесконтактная дерматоскопия обязательна для проведения хирургических вмешательств под дерматоскопическим мониторингом.

17. Манипуляции с кожей до и во время дерматоскопии

Растяжение и сжатие кожи может улучшить визуализацию кист, муцинсодержащих базальноклеточных карцином и сосудистых образований. Давление на сосудистые очаги поражения может помочь отличить васкулит от простой телеангиэктазии. Также можно лучше определить границы очага поражения.

18. Применяйте избирательную дерматоскопию надлежащим образом

Приобретенные меланоцитарные невусы у взрослого человека обычно выглядят одинаково (рис. 6a и 6b). Для опытных врачей избирательная дерматоскопия позволяет избежать ненужных биопсий, особенно у пациентов с множественными атипичными невусами. Такой подход помогает выявить наиболее тревожное образование - "гадкого утенка" (как на рис. 6c).
Рисунок 6. (a-c) Большинство меланоцитарных невусов у взрослого человека обычно похожи друг на друга. Оба образования (а) и (b) похожи друг на друга, с глобулами по периферии. Невус на рисунке (с) у того же пациента, однако, наблюдается периферическая сеть. Таким образом, последнее образование может быть "гадким утенком". К счастью, наблюдается полная симметрия структур и цвета, и биопсия в данном случае не требуется.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
19. Будьте внимательны к коллизионным образованиям

На рисунках 7a и 7b изображен меланоцитарный невус на коже лица. Наблюдается псевдосеть, от правой верхней части к центру невуса тянется вирусная бородавка в виде многочисленных цилиндрических структур с кровеносными сосудами внутри. Таким образом, это комбинированное образование (коллизионное) с двумя заболеваниями, имеющими разную этиологию, клинические проявления и варианты лечения. Обратите внимание на эти образования в различных комбинациях.
Рисунок 7. (a) Меланоцитарный невус на коже ниже медиального угла левого глаза. (b) Поляризованное дерматоскопическое изображение (a). Присутствует псевдогиперпигментированная сеть (обычно характерная для лентиго и невусов на лице). В правой верхней части невуса бородавка.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
Рекомендации для врачей первичного звена, занимающихся в том числе академической практикой, и специализирующихся на дерматологии и дерматоскопии:


20. Используйте лучшие из доступных моделей дерматоскопов

Для получения пригодных для публикации дерматоскопических изображений авторы рекомендуют использовать дерматоскопы с линзами как у фотоаппарата (слева, рис. 8).
Рисунок 8. Вероятно, лучший набор аппаратов для клинической фотографии и дерматоскопии при современном уровне развития техники. Справа - высококачественная однообъективная зеркальная камера с фиксированным автофокусным макрообъективом 105 мм 1:2,8. Слева - тот же корпус камеры с установленным на нем дерматоскопом в форме линзы. Кабель передает сигнал от горячего башмака к дерматоскопу, что приводит к поочередной съемке изображений с кросс-поляризацией и без нее при каждом спуске затвора. Качество снимков может соответствовать стандартам, пригодным для публикации.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
21. Соберите отдельные комплекты оборудования для клинической фотографии и дерматоскопии

Клиницистам, часто проводящим дерматоскопию, авторы рекомендуют иметь два корпуса камер - один для клинической фотографии (справа, рис. 8), а другой для дерматоскопии (слева, рис. 8). Это позволяет сэкономить драгоценное время, которое в противном случае тратится на смену объективов, установку адаптеров и другого оборудования, а также на изменение настроек в корпусах камер.


22. Получение письменного согласия от пациентов на потенциально публикуемые изображения

Для всех клинических и дерматоскопических изображений, которые потенциально могут быть опубликованы в будущем,, особенно изображений лица или наружных половых органов, необходимо информированное согласие - предпочтительно письменное. Для изображений детей и подростков авторы настоятельно рекомендуют получить информированное письменное согласие от родителей или законных опекунов.


23. Применяйте увеличение до максимальных значений

Дерматопатологи часто упоминают о меланоцитарных "гнездах", но что такое меланоцитарное гнездо? На рис. 9 показано дерматоскопическое изображение (с поляризацией) лентиго на коже мошонки. Каждое пигментное пятно коррелирует с одним меланоцитарным гнездом. Дерматоскопические особенности кожных заболеваний, видимых при таком увеличении, - если они имеют клиническое значение - открывают широкие возможности для клинических исследований.


Рисунок 9. Проведение дерматоскопии с очень большим увеличением (~100×) позволило получить изображения лентиго на коже мошонки. Одно пятно представляет собой одно гнездо пролиферирующих меланоцитов. Многие клинически значимые дерматоскопические признаки при таком увеличении, вероятно, еще не опубликованы.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
24. Проводите дерматоскопию после местной анестезии

Делайте дерматоскопические снимки сразу после применения внутриочаговой анестезии или анестезии, выполненной в непосредственной близости от очага поражения. Проведение данной манипуляции может дать диагностические подсказки о глубине залегания образования и сосудистом компоненте.
Рисунок 10. (a) Меланоцитарный невус с признаками хаоса, подлежащий иссечению с ПГИ. После проведения местной анестезии очаг поражения приподнялся над уровнем кожи. (b) Очень четкий поляризованный дерматоскопический снимок, сделанный сразу после местной анестезии (a).
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
25. Увеличьте, прокомментируйте и выделите ключевые признаки

Рисунок 11а - дерматоскопическое изображение очага поражения у пациента с очаговой алопецией. Авторы увеличили, обрезали, дополнили и снабдили комментариями изображение, в результате чего получилось изображение 11b.
Рисунок 11. (1) идентифицируйте подходящее место для дерматоскопии; (2) увеличьте (обрезайте) в цифровом формате; (3) отрегулируйте яркость, контрастность, оттенок и насыщенность цвета; и (4) пометьте ключевые признаки красными кружочками.
Первоисточник - Chuh A, Zawar V, Fölster-Holst R, Sciallis G, Rosemann T. Twenty-five practical recommendations in primary care dermoscopy. J Prim Health Care. 2020 Mar;12(1):10-20.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
Первоисточник - https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32223845/
Научный редактор: Пягай Ольга Григориевна
Вы уверены в своих знаниях?
Понравилась статья?