Дерматоскопия пигментных изменений слизистой оболочки полости рта

Пигментные изменения делятся на две категории: меланоцитарные и немеланоцитарные.
Точная диагностика пигментных образований важна для определения их происхождения и определения того, являются ли они доброкачественными или злокачественными.

Несмотря на то, что меланомы слизистой оболочки полости рта встречаются достаточно редко, они имеют неблагоприятный прогноз ввиду их поздней диагностики и затрудненного доступа в полость рта, что препятствует удалению образований с широким отступом.

Биопсия и последующее патогистологическое исследование являются золотым стандартом диагностики пигментированных образований слизистой оболочки и особенно необходимы для подтверждения диагноза злокачественного новообразования. Хотя этот метод является инвазивным, трудоемким и болезненным, а полный забор материала обычно невозможен при множественных образованиях, подтверждение диагноза все же необходимо. Неинвазивные методы и диагностические инструменты в дополнение к биопсии могут предоставить полезную информацию для лучшей идентификации и постановки более точного клинического диагноза, помогая определить границы для взятия биопсии и мониторинга лечения.

Одним из наиболее важных методов диагностики является дерматоскопия. Дерматоскопия - это неинвазивный метод исследования in vivo, который позволяет визуализировать морфологические особенности, невидимые невооруженным глазом. При дерматоскопии поляризованный свет проходит через два фильтра под углом 90 градусов. Это называется перекрестной поляризацией. Достигнув поверхности кожи, часть поляризованного света отражается от рогового слоя и сохраняет свою поляризацию, в то время как часть проникает в кожу, рассеивается более глубокими слоями и меняет свою поляризацию. Свет, рассеянный из глубоких слоев, проходит через кросс-поляризационный фильтр и делает глубокие структуры видимыми человеческому глазу.

Исследования диагностической точности дерматоскопии чаще проводились при новообразованиях кожи, включая мета-анализ Reiter за 2019 год, в котором сообщалось, что чувствительность и специфичность дерматоскопии при диагностике базальноклеточной карциномы (БКР) составили 91,2% и 95% соответственно. Однако существует мало исследований, посвященных дерматоскопии пигментных образований полости рта. Согласно исследованиям, основным преимуществом дерматоскопии слизистой оболочки полости рта является возможность исключить меланому и избежать ненужных биопсий и обширных операций, которые часто приводят к образованию выраженных рубцов на коже лица и в полости рта.

Amirchaghmaghi M. и соавторы провели исследование, целью которого была оценка дерматоскопических признаков распространенных пигментированных образований слизистой оболочки полости рта, что может послужить основой для более широкого использования дерматоскопии в качестве диагностического инструмента при обследовании образований полости рта.

Дерматоскопическое исследование проводилось с использованием дерматоскопа Dermlite Handyscope (США).
Клинический и дерматоскопический диагнозы подтверждались двумя специалистами. Описание дерматоскопической картины было также рассмотрено дерматологом, имеющим опыт использования дерматоскопа. Были представлены клинические и дерматоскопические снимки пациентов, а также клинический или патолого-анатомический диагноз и данные дерматоскопии.

При клиническом исследовании пигментных образований важно отметить, что меланиновая пигментация может быть физиологической или патологической и клинически проявляться в виде очаговых, мультифокальных или диффузных образований. Одним из подходов к клиническому обследованию пациента с пигментированными образованиями полости рта является сбор подробного анамнеза относительно начала и длительности существования образований, связи с пигментированными образованиями кожи, наличие симптомов со стороны других органов и систем, приема лекарственных средств и вредных привычек.

Характеристики пигментированного образования, которые следует учитывать, включают местоположение, количество, размер, форму, границы и цвет.

Дерматоскопические признаки пигментированных образований слизистой оболочки включают: линии, псевдоподии, круги, глобулы, глыбки, точки и т.д. Модель строения наблюдаемых пигментных полос может быть ретикулярной, параллельной или изогнутой, и если структура не визуализируеются, это называется бесструктурной моделью строения. Распространенными признаками пигментированных образований слизистой оболочки полости рта являются:

• Параллельная модель строения: включает в себя параллельные пигментированные линии и обычно наблюдается при доброкачественных образованиях
• Ретикулярная модель строения: пигментация имеет форму сот или сетки.
• Глобулярная модель строения
• Кольцевидная модель строения: пигментация проявляется в виде полных или неполных колец, напоминающих рыбью чешую
• Папулы и лакуны от светло- до темно-красного или синего цвета, чаще всего наблюдаемые при распространенных сосудистых образованиях, таких как ангиомы и венерическое озерцо
• Бесструктурная модель строения: состоит из светло- или темно-коричневых, черных или голубовато-серых рассеянных участков пигментации, которые не имеют какой-либо четкой дерматоскопически структуры. При наличии такой меланома также должна быть включена в список диагнозов, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику.

Каждый из этих паттернов можно увидеть в доброкачественных и злокачественных новообразованиях. Доброкачественные новообразования, как правило, имеют единый организованный паттерн, в то время как злокачественные новообразования, такие как меланома, имеют неравномерное строение и имеют более одной модели строения.

В основе дерматоскопической интерпретации пигментированных образований кожи лежит двухэтапный алгоритм. Основная цель этого алгоритма - не пропустить меланому и максимально повысить чувствительность диагностики.

На первом этапе для дифференциации меланоцитарных образований от немеланоцитарных используется 8-ступенчатый подход, при котором сначала очаг поражения исследуется на наличие структур, соответствующих меланоцитарным образованиям.

После того, как новообразование классифицировано как меланоцитарное, вторым шагом является дифференциация образования от подозрительных образований или меланомы. На этом этапе необходимо рассмотреть различные алгоритмы, такие как ABCD, метод Мензиса, контрольный список из 7 пунктов, алгоритм CASH и анализ структур (моделей строения).

Хотя все методы обладают одинаковой чувствительностью, специфичность анализа структур (моделей строения) несколько выше. В этом исследовании дерматоскопия образований проводилась с использованием двухэтапного алгоритма и анализа структур (моделей строения).

Результаты
В это исследование было включено 40 пациентов с пигментированными образованиями слизистой оболочки полости рта (СОПР).
Из 40 исследованных образований СОПР большинство поражений были локализованы на слизистой оболочке верхней и нижней губ, а наименьшее количество - на беззубом альвеолярном крае.

Учитывая, что красный лишай полости рта и сосудистые образования были одними из наиболее часто наблюдаемых заболеваний при дерматоскопии, наличие белых полос Уикхема, бесструктурной коричневой пигментации, точек или глобул на красном фоне или без него наводило на мысль о пигментированном красном плоском лишае. Обнаружение фиолетовых, красных или синих лакун в более крупных очагах и глубок в более мелких очагах, которые также могут сопровождаться белыми линиями, указывает на сосудистые образования, такие как венозное озерцо или гемангиомы.

Клинические и дерматоскопические изображения меланотического пятна, амальгамовой татуировки, меланомы и гемангиомы показаны на рис. 1, рис. 2, рис. 3, рис. 4.

Дерматоскопия является полезным диагностическим инструментом при исследовании образований СОПР, и помогает дифференцировать доброкачественные и злокачественные образования.