Дифференциальная диагностика подногтевой меланомы с помощью дерматоскопии

Многие клиницисты не имеют достаточного опыта диагностики и лечения заболеваний ногтевого аппарата, в особенности это касается пигментированных подногтевых очагов поражения Подногтевая пигментация имеет чрезвычайно широкий спектр дифференциальных диагнозов, включающий в себя не только множество доброкачественных заболеваний, но и подногтевую меланому.

Подногтевая меланома относится к подтипу акральной лентигинозной меланомы, редкой формы меланомы, которая возникает на гладкой коже ладоней и подошв.
Воздействие ультрафиолетового облучения не связано с развитием акральной меланомы, и, согласно геномному анализу, они представляют собой отдельную группу опухолей.

Обнаружение подногтевой меланомы на ранней стадии оказывает большое влияние на вероятность излечения пациента.

Подногтевая меланома, спектр клинических проявлений:
A, большой пигментированный очаг поражения с неравномерно распределенным цветом, широкой полосой пигмента, нечеткими краями и дистрофией ногтевой пластины; B, пигментнированный очаг поражения с вовлечением 100% площади ногтевого ложа, дистрофией ногтя, признаком Хатчинсона (пигментация в коже проксимальной ногтевой складки) и пигментацией окружающей кожи дистальнее; C, широкий пигментированный очаг поражения, неравномерно распределенный цвет, нечеткие края, признак Хатчинсона и пигментация кожи дистально; D, беспигментный очаг поражения с разрушением вышележащей ногтевой пластины и проксимальной ногтевой складки; E, F, изъязвленный очаг поражения (грибковой этиологии), с сателлитным очагом поражения, расположенным дистально.
Первоисточник - Rtshiladze MA, Stretch JR, Stewart DA, Saw RP. Pigmented lesions of the nail bed - Clinical assessment and biopsy. Aust Fam Physician. 2016 Nov;45(11):810-813. PMID: 27806450.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27806450/

Дифференциальная диагностика

Спектр дифференциальных диагнозов для пациента с подногтевым очагом поражения достаточно широк. Их можно разделить на меланоцитарные и немеланоцитарные, а также на неопластические, травматические, инфекционные, системные и лекарственные

меланоцитарные образования:

-невусы
-лентиго
-меланома in situ
-меланома

подногтевой плоскоклеточный рак
подногтевая гематома
микоз
системные заболевания (включая системную красную волчанку, склеродермию)
лекарственно-индуцированная пигментация
этническая пигментация (часто может затрагивать несколько пальцев).

Продольная меланонихия представляет собой специфический вид линейно расположенной пигментированной полосы на ногтевой пластине. Подногтевая меланома на ранней стадии часто проявляется в виде продольной меланонихии.

Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза, включающего в себя данные о давности существования очага поражения, изменений с течением времени и предшествующей травмы. Важно не исключать диагноз злокачественного новообразования исключительно на основании травм в анамнезе, поскольку многие пациенты с подногтевой меланомой отмечают факт предшествующей травмы. Общий анамнез, включая прием лекарств, а также личный и семейный анамнез по меланоме.

При осмотре должны быть задокументированы размеры, характер и распределение изменения цвета ногтей, является ли цвет однородным или неоднородным; процент пораженного ногтевого ложа, а также наличие или отсутствие симптома Хатчинсона (может проявляться пигментацией кожи проксимального ногтевого валика). Другие признаки инвазивного заболевания включают дистрофию ногтей и изъязвление.

Дерматоскопическое исследование является важным компонентом клинической оценки подногтевых пигментных очагов поражения.
Ниже даны классические дерматоскопические признаки некоторых патологий ногтевого аппарата: