Как заподозрить кожную Т-клеточную лимфому с помощью дерматоскопии кожи волосистой части головы у пациентов с эритродермией?

Диагностика эритродермии у пациентов любого возраста представляет определенные сложности, в особенности, если в анамнезе нет упоминания о наличии псориаза или атопического дерматита. Установление правильного диагноза играет решающую роль в прогнозе заболевания, выборе лечения, и в конечном итоге, выживаемости пациентов. Во многих случаях постановка точного диагноза на основании данных патогистологического исследования и иммуногистохимического анализа может быть затруднена, и для интерпретации результатов исследования все же необходима клинико-гистологическая корреляция.

В настоящее время дерматоскопическое исследование широко применяется не только для предоперационной оценки пигментных опухолей кожи, но и для диагностики различных форм алопеций, и в этом случае, носит название трихоскопии.

Rakowska A. и соавт. провели исследование с участием 16 пациентов с эритродермическим вариантом грибовидного микоза (ГМ) и синдромом Сезари (СС). У всех пациентов диагноз был подтвержден результами патогистологического и иммуногистохимического исследований, а в случае СС - обнаружения моноклональных атипичных циркулирующих CD4+ лимфоцитов в повышенном количестве, преобладающих в 10 раз над CD8+ клетками. Также в исследовании приняли участие 20 пациентов с псориатической эритродермией, 20 пациентов с эритродермической формой атопического дерматита и 20 здоровых пациентов в качестве контрольной группы.

Предполагая, что волосяные фолликулы могут быть вовлечены в эритродермические формы ТКЛК, а фолликулотропизм атипичных лимфоцитов должен влиять на дифференцировку и созревание волосяного эпителия, что может приводить к аномалиям волосяных стержней, было разработано исследование, касающееся значения дерматоскопии кожи волосистой части головы (трихоскопии) в дифференциациальной диагностике эритродермических форм Т-клеточной лимфомы кожи (ТКЛК, эритродермического варианта ГМ или СС), псориатической эритродермии и эритродермической формы атопического дерматита.

Наблюдаемые трихоскопические признаки включали: многочисленные перекрученные волосы (pili torti), единичные pili torti, многочисленные обломанные волосы, единичные обломанные волосы, волосы в виде цифры «8» (недавно описанный признак: тонкие, короткие, пигментированные волосяные стержни, многократно скрученные в противоположных участках), черные точки, желтые точки, линейные перифолликулярные сосуды, гломерулярные (клубочковые) перифолликулярные сосуды, гломерулярные сосуды, регулярно распределенные или сгруппированные, точечные сосуды, древовидные сосуды, гломерулярные сосуды, расположенные в виде линий или кругов, локализованные между фолликулами, белые толстые межфолликулярные полосы, образующие сеть, неоднородная гиперпигментация, желтое межфолликулярное шелушение, белые межфолликулярные чешуйки, фолликулярные чешуйки в виде шипиков.

Многочисленные перекрученные волосы (pili torti) (рис. 1а,b), многочисленные обломанные волосы, белые толстые межфолликулярные полосы, образующие сеть, и неоднородная гиперпигментация на фоне были наиболее часто встречающимися и патогномоничными признаками для эритродермии при ТКЛК. Они наблюдались в 81% (13/16), 75% (12/16), 56% (9/16) и 37,5% (6/16) случаев у пациентов с лимфомами кожи. Описанные признаки отсутствовали у пациентов с псориатической эритродермией, эритродермическим вариантом атопического дерматита и здоровых добровольцев (p < 0,001). У двух из трех пациентов с эритродермическими формами ТКЛК и без многочисленных pili torti наблюдались единичные pili torti, которые не встречались в других группах исследования.

Другими специфическими признаками эритродермических форм ТКЛК были волосы в виде цифры «8» (рис. 1b) и визуально определяемые луковицы в фазе анагена (рис. 1с). Несмотря на то, что они наблюдались лишь у 19% (3/16) и 12,5% (2/16) пациентов, в других группах пациентов они отсутствовали (p < 0,05 и p = 0,052, соответственно).

Единичные обломанные волосы встречались у 25% (5/20) пациентов с атопическим дерматитом и у 10% (2/20) пациентов с псориатической эритродермией, однако их наличие не было статистически значимым (p > 0,1).

Черные точки были обнаружены у 25% (4/16) пациентов с кожными лимфомами и не встречались в других исследуемых группах (p < 0,05).

Желтые точки наблюдались во всех исследуемых группах; они присутствовали в 87% (14/16) случаев эритродермических форм ТКЛК, в 19% (3/20) случаев в группе псориатической эритродермии, в 50% (10/20) случаев в группе атопического дерматита с эритродермией и в 30% (6/20) случаев в контрольной группе. Их наличие в целом исключает рубцовую алопецию.

Крупные красноватые участки наблюдались у 75% (12/16; p < 0,001) пациентов с эритродермическими формами ТКЛК. Хотя они также наблюдались у 10% (2/20) пациентов с атопическим дерматитом с эритродермией и псориатической эритродермией, а также у 5% (1/20) в контрольной группе.

Наиболее распространенной сосудистой моделью строения у пациентов с эритродермическими формами ТКЛК было перифолликулярное расположение гломерулярных (50%; 8/16; p < 0,001) или линейных сосудов (31%; 5/16; p < 0,05) (рис. 2а,b). Однако эта же модель строения сосудов наблюдалось и при эритродермической форме атопического дерматита (10%; 2/20 и 5%; 1/20, соответственно).

Фолликулярные чушейки в виде «шипиков» (рис. 2с) в данном исследовании встречались редко, но были патогномоничными для эритродермических форм ТКЛК (12%, 2/16), хотя их наличие не является статистически значимым признаком (p = 0,052).


Можно предположить, что фолликулотропное воспаление без или с муцинозной дегенерацией волосяного фолликула может вызывать сдавление волосяного эпителия и индуцировать появление многочисленных перекрученных волос (pili torti) (рис. 3а,b,c). Поэтому наличие многочисленных pili torti при трихоскопии пациента с эритродермией можно рассматривать как патогномоничный признак эритродермической формы грибовидного микоза или синдрома Сезари.

Таким образом, проведение дерматоскопического исследования
и выявление патогномоничных признаков повышает онкологическую настороженность врача и может помочь в дифференциальной диагностике различных заболеваний, сопровождающихся эритродермией, в том числе ТКЛК.