Эруптивные милиумы, ассоциированные с приёмом системного изотретиноина

Изотретиноин — системный ретиноид, применяемый для лечения тяжелых узловато-кистозных угрей и угревой сыпи средней степени тяжести. Его терапевтическая эффективность обусловлена уменьшением размера сальных желез и выработки кожного сала, нормализацией фолликулярной кератинизации и противовоспалительным действием. Несмотря на широкое применение, изотретиноин может вызывать ряд побочных эффектов со стороны слизистых оболочек и кожи, в том числе ксероз, хейлит, носовые кровотечения и повышенную фотосенсибилизацию.

Милиумы — это доброкачественные эпидермальные кисты, заполненные кератином, клинически представляющие собой как небольшие плотные белые или желтоватые папулы, обычно 1–2 мм в диаметре. Чаще всего они появляются на коже лица, особенно в периорбитальной области. Милиумы могут быть первичными или вторичными. Вторичные милиумы часто возникают после травматизации, буллезных дерматозов, косметических процедур или приема некоторых лекарственных средств.

Эруптивные милиумы как побочный эффект терапии изотретиноином встречаются редко, в литературе описано лишь несколько таких случаев. Механизм их возникновения остается неясным, но может быть связан с нарушением кератинизации фолликулов.

AlQaydi F. и соавторы описали случай эруптивных милиумов у подростка, принимавшего изотретиноин перорально для лечения вульгарных угрей.

Клинический случай
Юноша 17 лет обратился с вульгарными угрями средней степени тяжести, локализующимися преимущественно на коже лица. Пациенту назначили пероральный изотретиноин в дозировке 0,5 мг один раз в день. Пациент ранее не принимал системные ретиноиды и другие препараты для лечения акне.

Примерно через два месяца непрерывного лечения изотретиноином у пациента наблюдалось значительное улучшение клинической картины вульгарных угрей: количество воспалительных папул и пустул значительно уменьшилось, а новых узловато-кистозных образований не появилось. В этот период на его лице появилось множество мелких беловатых папул. При клиническом осмотре было обнаружено от 15 до 20 куполообразных папул диаметром 1–2 мм, симметрично расположенных на коже скуловых, периорбитальных областей (рис. 1).

Одинаковый размер, жемчужно-белый цвет и отсутствие признаков воспаления отличали их от комедонов. При дерматоскопии были обнаружены четко очерченные округлые однородные образования от белого до желтоватого цвета без сосудистых структур вокруг, что характерно для милиумов и подтверждает диагноз «эруптивные милиумы».

Терапия изотретиноином продолжалась в той же дозировке без перерывов. Лечение милиумов заключалось в удалении и экстракции милиумов во время последующих визитов. После удаления не наблюдалось рецидивов или появления новых милиумов, несмотря на продолжение терапии изотретиноином в течение всего периода наблюдения.

Предполагается, что влияние изотретиноина на фолликулярную кератинизацию и дифференцировку эпидермиса может приводить к попаданию кератина в сально-волосяные фолликулы, что приводит к образованию кератинсодержащих кист.

Нарушение обновления эпидермиса и подавление работы сальных желез, вызванное изотретиноином, может еще больше нарушать нормальный процесс десквамации в фолликулах, тем самым способствуя образованию кист. Кроме того, такое проявление может быть парадоксальной ранней реакцией на ретиноиды, аналогичной первоначальной воспалительной «вспышке» или ретиноидного дерматита, которая иногда наблюдаются в начале терапии. Хотя ретиноидный дерматит обычно проявляется в виде эритемы и шелушения, а не милиумов, аналогичное временное нарушение дифференцировки эпидермиса и барьерной функции кожи может приводить к появлению милиумов у предрасположенных к этому людей. Эти гипотезы согласуются с известными фармакодинамическими свойствами ретиноидов в отношении пролиферации и дифференцировки клеток кожи.