Голубой цвет при дерматоскопии

Синий или голубой цвет при дерматоскопии часто вызывает тревогу, не только из-за своей редкости, но и по причине того, что он указывает на глубину залегания образования. Голубая или синяя пигментация обычно свидетельствует о наличии меланина в глубоких слоях дермы, что автоматически предполагает дифференциальную диагностику, в том числе с потенциально агрессивными злокачественными новообразованиями. Однако не все голубые образования одинаковы, и, что более важно, не все они требуют иссечения.

Цветовой спектр, визуализируемый при дерматоскопии, соответствует гистологически глубине залегания пигмента. Черный цвет указывает на поверхностное залегание пигмента (в роговом слое), коричневый - на присутствие меланина в эпидермисе, серый - на пигмент в сосочковом слое дермы, а синий - на глубокую дермальную пигментацию. Красный цвет, который часто встречается при сосудистых образованиях, также связан с дермальными структурами.

Несмотря на то, что эта взаимосвязь хорошо известна, диагностическая ценность голубого/синего цвета сама по себе невелика. По сути, единственное образование, которое можно достоверно диагностировать только по синему цвету, - это голубой невус. Во всех остальных случаях наличие синего/голубого цвета необходимо рассматривать в контексте окружающих элементов.

Синий/голубой - неспецифические цвета. Многие образования, как меланоцитарные, так и немеланоцитарные, могут иметь голубоватый оттенок.

Среди меланоцитарных образований следует дифференцировать: голубой невус (рис. 1), невус Шпиц
(пигментированный вариант) (рис. 2), меланому
(особенно узловой подтип) (рис. 3).

Среди немеланоцитарных новообразований спектр более широк: ангиокератома (рис. 4), базальноклеточная карцинома (пигментированная) (рис. 5), себорейный кератоз (рис. 6), гемосидеротическая дерматофиброма (рис. 7), опухоли придатков кожи (рис. 8).

Учитывая такой широкий диапазон значений, одного лишь синего цвета редко бывает достаточно для принятия клинических решений. Главное - это то, что окружает синий цвет.

Например, образование с центральной синей областью, окружённой милиумподобными кистами и комедоноподобными отверстиями, скорее всего, является себорейным кератозом. В другом случае синие области в сочетании с чётко очерченными сосудами указывают на пигментированную базальноклеточную карциному. Очень важно обращать внимание на эти дополнительные признаки. Даже патогистологическое исследование в некоторых случаях может дать неоднозначный результат. При регрессирующих образованиях с меланофагами, но без чёткой структуры патологоанатомам может быть сложно определить природу исходного образования. Это ещё раз подчёркивает важность морфологических признаков при дерматоскопии.

Одним из самых полезных открытий последних лет стало правило «сине-чёрного цвета» - концепция, подтвержденная опубликованными данными.

При узловой меланоме - подтипе, для которого часто не характерны классические признаки меланомы, цвет может быть единственным отличительным признаком. Синий цвет указывает на глубину залегания, а одновременное наличие черного цвета (свидетельствующего о более поверхностном расположении пигмента) является высокоспецифичным признаком меланомы. В предыдущих исследованиях Argenziano G. и соавторы обнаружили, что только 7% образований с отрицательным результатом по правилу «сине-чёрного цвета» оказались меланомами и, наоборот, только 9% образований с положительным «сине-черным правилом» были доброкачественными. Таким образом, сочетание синего и черного цветов является одновременно чувствительным и специфичным признаком и должно вызывать подозрения, особенно при узловых или симметричных образованиях без явных признаков доброкачественности. Однако необходимо исключить другие причины появления черного цвета, например комедоноподобные отверстия при себорейном кератозе и лакуны при сосудистых образованиях, таких как ангиокератома или гемангиома.

В недавнем исследовании, проведенном Лалласом и соавторами, были предложены дополнительные дерматоскопические прогностические признаки для образований преимущественно синего или голубого цвета.

Признаки «доброкачественности»:

1. Синий цвет покрывает >75 % образования
2. Однородное и диффузное распределение синего цвета
3. Отсутствие сосудов

Признаки «злокачественности»:

1. Асимметричное распределение синего цвета
2. Наличие синих «облаков»
3. Сочетание серого цвета и линейных сосудов

Эти критерии могут помочь врачам точнее оценить риск при сомнительных образованиях, особенно если гистологическое подтверждение не может быть получено незамедлительно.

Учитывая неоднозначность образований синего цвета, лучше перестраховаться. Любое образование синего или голубого цвета, которое невозможно однозначно диагностировать как голубой невус, гемангиому или себорейный кератоз, следует иссечь. Наблюдение не рекомендуется. Риск пропустить меланому, особенно узловую или регрессирующую, перевешивает пользу от выжидательной тактики. Если после дерматоскопии остаются сомнения, безопаснее всего удалить образование.