Дерматоскопические признаки карциномы Меркеля

Карцинома Меркеля (КМ) - это редкая, но агрессивная злокачественная опухоль кожи, чаще встречающаяся у пожилых людей со светлым фототипом кожи. Обычно она проявляется в виде быстро растущего, плотного узелка телесного или синевато-красного цвета, который часто обнаруживается на участках кожного покрова, подвергающихся воздействию солнечных лучей (рис. 1).

В ходе недавних исследований, проведенных в разных странах, был отмечен рост заболеваемости КМ за последние несколько десятилетий. Считается, что КМ происходит из механорецепторов кожи, клеток Меркеля, которые располагаются в базальном слое эпидермиса и волосяных фолликулах и связаны с сенсорным невритом в сосочках дермы. Однако эта гипотеза является спорной, и альтернативная гипотеза подразумевает, что КМ может происходить из незрелых мультипотентных стволовых клеток, которые приобретают нейроэндокринные характеристики в процессе злокачественной трансформации.

Воздействие ультрафиолетового излучения может иметь особое значение в патогенезе вирус-отрицательного подтипа КМ, о чем свидетельствует более низкая распространенность MCPyV-позитивных опухолей в регионах с повышенной солнечной инсоляцией.

Молочно-красные участки
Молочно-красные участки при дерматоскопии были отмечены в 49/68 (72,05%) опубликованных случаев КМ. Молочно-красные участки, также называемые розово-белыми бесструктурными участками, кремово-красным фоном или розовыми гомогенными участками, относятся к бесструктурным участкам, имеющим розовато-бело-красный цвет.

Древовидные сосуды
Древовидные сосуды наблюдались в 51 из 68 (75%) случаев. Древовидные сосуды представляют собой сосуды большого диаметра (0,2 мм и более), неравномерно ветвящиеся на более мелкие сосуды (капилляры), напоминая по внешнему виду древовидную структуру. Обычно они наблюдаются в БКК, но могут также присутствовать в фурункулах, кистах, внутридермальных невусах и опухолях придатков кожи. При БКК эти сосуды резко выражены ввиду их поверхностного расположения (чуть ниже эпидермиса) и демонстрируют неравномерное ветвление на капилляры малого диаметра (10 мкм). Традиционно древовидные сосуды считались надежным признаком БКК, с положительной прогностической ценностью 94%, чувствительностью 96,1% и специфичностью 90,9%.

Полиморфные сосуды
Полиморфные сосуды наблюдались в 27 из 68 (39,70%) случаев КМ. Полиморфные сосуды представляют собой сочетание двух или более моделей строения сосудов, причем наиболее часто встречается сочетание точечных и змеевидных сосудов. Полиморфные сосуды, соответствующие неоваскуляризации опухоли, традиционно считались индикатором меланомы. Полиморфные сосуды могут также присутствовать в метастазах в кожу и других опухолях, таких как эккринные поромы.

Лакуны/сосудистые озера
Лакуны были выявлены в 2 из 68 случаев КМ. Лакуны представляют собой скопления многочисленных четко очерченных круглых или овальных красноватых образований, разделенных перегородками с белым ободком. Гистологически они соответствуют расширенным тонкостенным венам в сосочковом слое дермы. Сосудистые опухоли, особенно ангиомы, отличаются наличием лакун. Черные (фиолетовые, иссиня-черные или черные) лакуны, чрезвычайно характерные для изолированных ангиокератом, свидетельствуют о частично или полностью тромбированных артериях, залегающих глубже в дерме.

Изъязвление было зарегистрировано в 2 из 68 случаев (2,94%).

Четко выраженные (сфокусированные) сосуды были отмечены в 15 из 68 (22,05%) случаев КМ. Резко сфокусированные сосуды были ранее описаны в серии случаев липоидного некробиоза (ЛН).

Белые участки или молочно-белый фон наблюдались в 20/68 (29,41%) случаев.

Точечные сосуды
Точечные сосуды встречались в 25/68 (36,76%) случаев КМ. Точечные сосуды представляют собой небольшие красные точки диаметром от 0,01 до 0,02 мм, гистологически соответствующие сосудам с перпендикулярной ориентацией по отношению к поверхности кожи. Точечные сосуды можно наблюдать в воспаленной, травмированной коже, а также в опухолях кожи. Наличие точечных сосудов часто свидетельствует о меланоцитарной природе новообразований: в одном из исследований было показано, что 90% образований с точечными сосудами были меланоцитарными. В меланоцитарных опухолях точечные сосуды имеют различную положительную прогностическую ценность: от 38% для меланомы до 16% для дермальных/врожденных невусов, 21% для невусов Кларка и 16% для невусов Шпиц.

В доброкачественных невусах точечные сосуды соответствуют сосудам на кончиках дермальных сосочков и часто наблюдаются внутри пигментной сети. В меланоме точечные сосуды, обычно встречающиеся в сочетании с другими типами сосудов, могут располагаться в любом месте, но чаще концентрируются ближе к центру. Исследования показали, что точечные сосуды обычно встречаются в более тонких меланомах (< 1 мм) по сравнению с более толстыми (> 1 мм), особенно в беспигментных меланомах.

Чешуйки были описаны в 14/68 (20,58%) случаях.

Гломерулярные сосуды
Гломерулярные сосуды были обнаружены в 10/68 (14,70%) случаев КМ. Гломерулярные сосуды встречаются при бовеноидном актиническом кератозе, болезни Боуэна (ББ), ПКР и светлоклеточной акантоме и имеют положительную прогностическую ценность 62% для ПКР. Сосуды в виде запятой наблюдались в 3/68 (4,41%) случаях. Сосуды в виде запятой обычно расфокусированы при дерматоскопии из-за их более глубокого расположения в дерме. Эти сосуды обычно ассоциируются с дермальными невусами: исследования показали, что 66,3% дермальных/врожденных невусов имеют данную модель строения сосудов, а их положительная прогностическая ценность составляет 94%.

Кроме того, в другом исследовании наличие организованных сосудов в виде запятой качестве преобладающей морфологии сосудов указывает на то, что образование не является меланомой, и указывает на доброкачественный невус, обычно дермальный или комбинированный невус.

Блестящие белые линии
Блестящие белые линии были отмечены в 6/68 (8,82%) случаев. Эти структуры представляют собой белые полосы, ориентированные параллельно или иногда перпендикулярно друг другу и видны только под поляризованным светом. Гистологически наличие белых блестящих полос соответствует глубокой фиброплазии в дерме.