Хромобластомикоз

Хромобластомикоз - хроническая гранулематозная грибковая инфекция кожи и подкожно-жировой клетчатки, вызываемая демациевыми грибами. Возбудителями являются Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucose и Cladophialophora carrionii. Заболевание представляет собой сложную диагностическую и терапевтическую задачу для дерматологов, поскольку отличается полиморфностью клинических проявлений, непостоянством реакции на лечение и частыми рецидивами.

Katoch S. и соавторы описали мужчину 60 лет, обратившегося с жалобами на одиночное образование розового цвета, существующее в течение 4 лет. Со слов пациента очаг поражения вначале представлял собой «небольшое высыпание размером с горошину», постепенно увеличиваясь в размерах, и приобретая кольцевидную форму. В анамнезе присутствовал эпизодический зуд. Пациент не помнил, предшествовали ли появлению высыпания механические травмы. Лечение проводилось различными местными средствами (в основном стероидами), точные сведения о которых отсутствуют.

При осмотре: на коже сгибательной поверхности левого предплечья были обнаружены множественные мелкие эритематозные папулы, сливающиеся в кольцевидную структуру и образующие бляшку с относительным разрешением в центре и «псевдоподиями», распространяющимися на окружающую нормальную кожу [рис. 1а]. В ряд дифференциальных диагнозов были включены: кольцевидная гранулема, туберкулоидная лепра и вульгарная волчанка.

При проведении патогистологического исследования был выявлен скудный поверхностный и глубокий периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат, сглаживание рисунка эпидермальных гребней, истончение коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, расположенного параллельно эпидермису, с наличием потовых желез в средних слоях дермы [рис. 1b]. Исходя из гистологических признаков, был выставлен диагноз "морфеа", а при сохранении сомнений в диагнозе было предложено провести более глубокую биопсию. В течение последующих 4 месяцев пациент получал местное лечение такролимусом в виде 0,1% мази и кальципотриолом в виде 0,005% мази.

Очаг поражения продолжал увеличиваться в размерах без каких-либо признаков улучшения. Наблюдались эритематозные или фиолетовые папулы, сливающиеся в бляшку, с желтоватой коркой, коричневыми пятнами и чешуйками [рис. 2а].

Клинические сомнения относительно диагноза сохранялись, и была проведена повторная биопсия с целью дифференциальной диагностики между вульгарной волчанкой и подкожной грибковой инфекцией.

При дерматоскопическом исследовании очага поражения были выявлены белые, напоминающие сеть структуры и фон с бесструктурными розовыми, белыми и желтыми участками. Очаг поражения был покрыт чешуйками, корками и красновато-коричневыми или черными точками [рис. 2b].

После обработки чешуек с очага поражения гидроксидом калия (KOH) были обнаружены множественные склеротические тельца коричневого цвета с перегородками [рис. 2с]. При патогистологическом исследовании был выявлен узловатый плотный туберкулоидный и гнойный гранулематозный инфильтрат в верхних и средних отделах дермы, состоящий из лимфоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и эпителиоидных клеток с редкими гигантскими клетками Лангханса и небольшим скоплением нейтрофилов. В эпидермисе наблюдались умеренные спонгиотические псориазиформные изменения. Скопления толстостенных дрожжевых клеток коричневого цвета были видны внутри некоторых гигантских клеток и также внеклеточно [рис. 2d].

Пациенту был выставлен окончательный диагноз "хромобластомикоз". Пациенту была назначена пероральная терапия итраконазолом по 200 мг ежедневно, а также раз в две недели проходить сеансы криотерапии. По мере лечения красновато-коричневые точки исчезли, и через 4 месяца лечения очаг поражения полностью регрессировал [рис. 3]. Во время приема итраконазола у пациента регулярно контролировались показатели печени и почек.

Красновато-коричневые и черные точки, соответствующие склеротическим тельцам гриба, и кровоизлияния, являются наиболее полезными дерматоскопическими признаками для диагностики данной инфекции.

Другие дерматоскопические признаки включают белые структуры, напоминающие сеть с полиморфной сосудистой моделью строения, корочками, чешуйками и бесструктурными розовыми, белыми и желтыми участками.

Дерматоскопическое исследование может помочь в диагностике хромобластомикоза, если клинические признаки малозаметны.

Очаги поражения в основном обнаруживаются на коже конечностей вследствие травматической инокуляции из окружающей среды.

Описаны различные клинические типы хромобластомикоза: узловой, бляшечный, опухолевидный, рубцующийся и веррукозный. У описанного выше пациента наблюдался бляшечный тип хромобластомикоза, хотя на различных этапах также присутствовали папулы и узелки. Тяжесть заболевания была оценена как легкая, поскольку очаг поражения был менее 5 см в диаметре.