Малассезия-фолликулит - имитатор вульгарных угрей

Малассезия-фолликулит (МФ), также известный как питироспоральный фолликулит, был впервые описан в 1969 году. Это распространенное, но недооцененное заболевание кожи, возникающее в результате чрезмерного размножения липофильных дрожжевых грибов рода Malassezia в волосяных фолликулах. МФ часто ошибочно диагностируется как акне из-за схожих проявлений в виде фолликулярных папул и пустул, локализующихся на коже верхней части туловища, плеч и лица. Однако, в отличие от вульгарных угрей, сыпь при МФ обычно мономорфна, сопровождается зудом и отсутствуют комедоны.

Малассезия — это липофильные базидиомицетовые дрожжи (класс Malasseziomycetes) с более чем 18 известными видами. У людей МФ в основном вызывается M. globosa, M. restricta, M. furfur и M. sympodialis. Считается, что на молекулярном уровне Malassezia индуцирует продукцию кератиноцитами воспалительных цитокинов (таких как интерлейкин (IL)-lα, IL-6, IL-8, IL-12), фактора некроза опухолей (TNF)-α и противовоспалительных цитокинов IL-4 и IL-10) через Toll-подобный рецептор 2 (TLR 2). Malassezia активирует каскады системы комплемента как по классическому, так и по альтернативному пути. Такие факторы как высокая влажность, окклюзия, прием антибиотиков и иммуносупрессия, способствуют чрезмерному росту малассезии.

Несмотря на высокую распространенность в теплом и влажном климате и среди лиц с ослабленным иммунитетом, МФ по-прежнему далеко не всегда диагностируется в клинической практике и недостаточно освещается в литературе. Диагностический пробел часто приводит к ненадлежащему применению антибиотиков, задержке начала противогрибковой терапии и затяжному течению заболевания.

МФ чаще всего встречается среди подростков и молодых взрослых, вероятно, из-за повышенной активности сальных желез в этот период. Частота и плотность колонизации Malassezia коррелирует как с возрастом, так и с выработкой кожного сала. МФ чаще встречается у мужчин, чем у женщин. В ретроспективном исследовании 48 пациентов с цитологически подтвержденным МФ (средний возраст 22,2 года; соотношение мужчин и женщин 11:1; средняя продолжительность заболевания 10,9 месяца) 83% сообщили, что работают в теплых условиях, а 71% сообщили, что потоотделение является фактором, усугубляющим заболевание. Большинство исследуемых (n = 37) сообщали о сопутствующем зуде, у остальных (n = 11) заболевание протекало бессимптомно.

МФ чаще всего проявляется в виде слегка зудящих, мономорфных фолликулярных, эритематозных или телесного цвета папул и пустул, размером 1–2 мм, сосредоточенных вокруг волосяных фолликулов и распределенных по себорейным участкам кожного покрова, таким как верхняя часть туловища, грудь, спина, плечи и лицо (рисунок 1). Часто встречаются экскориации и гиперпигментация. В проспективном исследовании Durdu и соавт., в котором оценивалось распределение высыпаний у 49 пациентов с МФ, у 71,4 % наблюдалось поражение нескольких анатомических областей, причем чаще всего поражалась кожа лица (57 %), спины (53 %), разгибательных поверхностей предплечий (38,8 %), груди (36,7 %) и шеи (18,3 %).

МФ, как правило, протекает с рецидивами и быстро реагирует на противогрибковую терапию. Неправильное или длительное применение системных антибиотиков или местных кортикостероидов может временно подавить воспаление, что приводит к путанице в диагностике, за которой следуют рецидивы после прекращения лечения.

Пациенты часто жалуются на неудачное лечение в связи с неправильной постановкой диагноза акне вместо малассезии-фолликулита, иногда после нескольких месяцев пероральной антибиотикотерапии.

Пациентам с папулезно-пустулезными высыпаниями, зудом, резистентностью к препаратам, применяющимся при акне и отсутствием комедонов следует рассмотреть вопрос о постановке диагноза МФ.

Дерматоскопия - неинвазивный метод исследования, который может помочь в клинической диагностике МФ. В серии случаев из 15 пациентов с МФ, проанализированных с помощью дерматоскопии, чешуйки были наиболее распространенным признаком, обнаруженным у 11 пациентов (73,3%) (рис. 2). За ними следовала гипопигментация пораженного волосяного стержня в 9 случаях (60%) и признаки, напоминающие таковые при фолликулярном кератозе, в 8 случаях (53,3%).

Бактериальный фолликулит — ещё одно заболевание, которое следует учитывать при наличии пустул. Однако, в отличие от малассезия-фолликулита, бактериальный фолликулит часто проявляется в виде отдельных пустул с окружающей их эритемой и болезненностью, носит более локализованный характер и, как правило, лечится антибактериальными, а не противогрибковыми препаратами.

Грамотрицательный фолликулит, который может развиться у пациентов, длительно принимающих антибиотики для лечения акне, также может напоминать МФ, но чаще всего возникает в области вокруг рта и вдоль линии нижней челюсти и чаще сопровождается образованием пустул и болезненностью.

Тщательный сбор анамнеза, включающий информацию о хроническом течении заболевания, сопутствующем зуде, реакции на предшествующее лечение, а также о применении антибиотиков или кортикостероидов, в сочетании с результатами осмотра необходимо для сужения ряда дифференциальных диагнозов и назначения соответствующих диагностических исследований.

Как правило, наиболее эффективным методом лечения является системная противогрибковая терапия, поскольку противогрибковые препараты способны проникать в волосяные фолликулы, где обитает Malassezia. В тяжёлых или запущенных случаях пероральные противогрибковые препараты дают более быстрый и надёжный результат.