Дерматоскопические признаки меланом, имитирующих себорейный кератоз

Себорейный кератоз (СК) относится к наиболее распространенным доброкачественным новообразованиям кожи, которые часто иссекаются без биопсии дерматологами и косметологами. При проведении ретроспективного исследования, проведенного в 2002 г., было обнаружено, что при направлении биоптатов кожи на патогистологическое исследование с направительным диагнозом «себорейный кератоз», в 0,7% выявлялась меланома кожи.

После внедрения дерматоскопического исследования в широкую практику в 1998 году точность диагностики опухолей кожи и СК значительно повысилась, достигнув чувствительности 95,7% и специфичности 78,3%. Проведение дерматоскопического исследования помогает подтвердить клинический диагноз СК путем оценки специфических дерматоскопических признаков, таких как милиум-подобные кисты, комедоноподобные отверстия, извилины и гребни и др.

Случаи меланомы, возникающей в самой себорейной кератоме, рядом с ней или клинически имитирующей СК свидетельствуют о том, что иногда меланому трудно отличить от СК, и наоборот. Очаги поражения меланомы могут иметь веррукозную поверхность и/или любые признаки немеланоцитарных опухолей, включая шелушение на поверхности, гиперкератоз, эпидермальную гиперплазию, милиум-подобные кисты и комедоноподобные отверстия, особенно при наличии фолликулотропизма.

Carrera C. и соавторы провели ретроспективное исследование, включавшее 134 пациентов с меланомой. Примечательно, что у 34 мужчин (47,2%) меланома развилась на коже спины, а у 29 женщин (48,3%) - на коже конечностей. Средний диаметр образований составил 10,4 (4,9) мм. В совокупности только 22 случая (17,5%) оказались меланомами in situ. Средняя толщина по шкале Breslow среди инвазивных случаев меланомы составила 1,5 (1,4) мм. Распределение между гистологическими подтипами было следующим: 98 поверхностно-распространяющихся меланом (75,4%), 20 лентиго-меланом (15,4%) и 9 узловых меланом (6,9%). Гистологически изъязвление наблюдалось в 20 случаях (17,1%), невусные клетки - в 19 (24,1%), фолликулотропизм - в 21 (18,8%).


Большинство образований имели четко очерченные границы (86 [64,7%]) и возвышались над уровнем кожи (89 [66,4%]). Среднее количество присутствующих в очаге поражения цветов составило 3,9 (1,2).


Дерматоскопические критерии были разделены на 3 категории:
(1) ассоциированные с СК
(2) ассоциированные с меланоцитарными образованиями
(3) сосудистые структуры


В первую категорию (признаки, ассоциированные с СК) вошли следующие признаки: комедоноподобные отверстия, наблюдавшиеся в 41 случае (30,6%), шелушение и гиперкератоз на поверхности - в 45 (33,6%), желтоватые участки поверхности - в 42 (31,3%), милиум-подобные кисты - в 30 (22,4%), извилины и гребни - в 15 (11,2%). Во вторую категорию признаков (меланоцитарные критерии) были включены: пигментная сеть, которая наблюдалась в 74 случаях (55,2%), пигментные глобулы и точки - в 68 (50,7%), псевдоподии и полосы - в 47 (35,1%). Бело-голубая вуаль наблюдалась в 72 случаях (53,7%), причем как черные кляксы (44 случая), так и сине-черный признак (43 случая) встречались более чем в 30% меланом. Что касается третьей категории признаков (сосудистые структуры), то атипичные сосуды наблюдались в 56 случаях (41,8%), из них в 29 (21,6%) - молочно-красные, в 28 (20,9%) - полиморфные и в 19 (14,2%) - точечные. Только в 7 случаях (5,2%) были обнаружены сосуды-шпильки.


Наибольший риск ошибочной постановки диагноза СК вместо меланомы был обнаружен при выявлении сосудов в виде шпилек для волос (отношение шансов [OR], 36,3; 95% ДИ, 4,1-319,8; P < .001), структур, напоминающих отпечатки пальцев (OR, 15,6; 95% ДИ, 1,5-157,0; P = .02), сетевидных структур (коричневые круги) (OR, 8,6; 95% 2,5-30,4; P < .001), а также извилин и гребней (OR, 7,3; 95% 2,3-23,1; P < .001). Другими распространенными недостоверными дерматоскопическими признаками (с конкордантностью межнаблюдательного соглашения >60%) были шелушение на поверхности или гиперкератотическая поверхность (ОR, 7,1; 95% 2,6-18,9; P <001), желтоватые кератиновые пробки (ОR, 5.1; 95% 2,0-13,0; P < .001), комедоно-подобные отверстия (OR, 5,4; 95% CI, 2,1-13,7; P < .001) и милиум-подобные кисты (OR, 2,6; 95% CI, 0,98-6,6; P =.05).

Наиболее частыми дерматоскопическими признаками, помогающими в правильной постановке диагноза меланомы, имитирующей СК, были пигментная сеть (OR, 0,02; 95% CI, 0,003-0,17; P < .001), бело-голубая вуаль (OR, 0,36; 95% CI, 0,14-0.91; P = .03), неравномерные глобулы и точки (OR, 0,30; 95% CI, 0,1-0,8; P = .01), псевдоподии или полосы (OR, 0,13; 95% CI, 0,3-0,59; P = .002) и сине-черный признак (OR, 0,15; 95% CI, 0,03-0,6; P = .005).

Большинство практикующих врачей удаляют СК без применения дерматоскопии и без гистологического подтверждения диагноза. Данное исследование подтверждает мнение о том, что часть меланом может имитировать себорейные кератомы.

Дерматоскопия позволяет врачам правильно определить меланоцитарную природу этих опухолей по наличию либо ассоциированных с ними критериев, либо сине-черного признака. Кроме того, при обследовании многих пациентов старше 50 лет часто выявляются множественные распространенные СК в сочетании с другими заболеваниями кожи, вызванными воздействием солнца. В таких случаях проведение тщательного осмотра всей кожи и выявление подозрительных образований, легко скрывающихся среди большого количества СК, может быть затруднено. Все очаги поражения у пациентов с многочисленными СК необходимо оценивать дерматоскопически с целью повышения вероятности выявления меланомы, имитирующей СК.