Псориаз и метаболический синдром

Псориаз - это хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся не только наличием специфических высыпаний на коже, но и рядом сопутствующих заболеваний. Метаболический синдром (MС) является наиболее частым сопутствующим заболеванием при псориазе и фактором риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также основной причиной смерти среди пациентов с псориазом.

Несмотря на то, что точная причинно-следственная связь между этими двумя заболеваниями до конца не установлена, в основе патофизиологии, связывающей псориаз и МС, по-видимому, лежат частично совпадающие факторы генетической предрасположенности и общие сигнальные пути. Дисрегуляция сигнального пути IL-23/Th-17 занимает центральное место в обеих патологиях и может быть ключом к развитию предрасположенности к метаболическим и сердечно-сосудистым заболеваниям у людей с псориазом и без него. Таким образом, биологические методы терапии псориаза, воздействующие на эти сигналы, могут как уменьшить бремя псориатического воспаления, так и снизить риск развития атеросклероза и кардиометаболических заболеваний. В пользу этой гипотезы говорит тот факт, что улучшение состояния кожного покрова было связано с уменьшением воспаления в сосудах в некоторых визуализационных исследованиях.

В данном обзоре обобщаются современные знания о механизмах воспаления, лежащих в основе псориаза и ССЗ, и обсуждаются последние клинические данные о возможности лечения псориаза для снижения сердечно-сосудистого риска.


При псориазе циркулирующие провоспалительные медиаторы приводят к распространенному воспалительному ответу, который часто сопровождается сопутствующими заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и метаболический синдром (МС). Распространенность MС, комплексного расстройства, характеризующегося сочетанием нескольких патологий, повышающих риск сердечно-сосудистых заболеваний, составляет от 20 до 50 % у пациентов с псориазом и увеличивается с увеличением степени тяжести псориаза.

В соответствии с рекомендациями Национальной образовательной программы по холестерину (NCEP) для постановки диагноза «метаболический синдром» необходимо наличие ≥3 следующих признаков: окружность талии >102 см (у мужчин) или >88 см (у женщин); триглицериды ≥150 мг/дл; липопротеины высокой плотности (ЛПВП) <40 мг/дл (мужчины) или <50 мг/дл (женщины); артериальное давление ≥130/85 мм рт. ст. и глюкоза в плазме крови ≥110 мг/дл. Учитывая растущую распространенность этого заболевания в Западной Европе и США, MС становится все более значимой проблемой общественного здравоохранения и вызывает серьезную озабоченность у пациентов с псориазом.

В ходе проведения крупного популяционного исследования в Великобритании, была выявлена большая распространенность ССЗ среди исследуемых с псориазом по сравнению с контрольной группой (отношение шансов: 1,50, 95% доверительный интервал [ДИ]: 1,40-1,61) независимо от возраста и пола. В этом исследовании впервые была отмечена связь между тяжестью псориаза и распространенностью ССЗ: вероятность развития ССЗ у пациентов с легким, умеренным и тяжелым псориазом увеличивалась на 22 %, 56 % и 98 % по сравнению с контрольной группой соответственно.

Среди отдельных компонентов MС ожирение и диабет имеют наибольшую распространенность среди пациентов с псориазом. В мета-анализе 44 исследований суммарный коэффциент ОШ развития диабета у пациентов с псориазом и без него составил 1,76 (95% ДИ: 1,59-1,96), при этом ОШ был еще выше у пациентов с тяжелой формой псориаза (ОШ: 2,10, 95% ДИ: 1,73-2,55). Более того, было установлено, что связь между диабетом и псориазом не зависит от возраста, пола, курения и индекса массы тела (ИМТ). В мета-анализе 24 исследований сообщалось о повышении артериального давления у пациентов с псориазом (суммарный коэффициент ОШ для гипертонии: 1,58, 95% ДИ: 1,42-1,76) по сравнению со здоровыми людьми.


Генетические исследования
Члены семей пациентов с псориазом подвержены большему риску развития псориаза по сравнению с общей популяцией, что предполагает, по крайней мере, некоторую генетическую основу патогенеза псориаза. Особый интерес представляет вопрос о том, может ли определенный генетический фон также способствовать повышенной восприимчивости пациентов с псориазом к развитию MС.

Многие однонуклеотидные полиморфизмы (SNPs), ассоциированные с псориазом, расположены на генах, связанных с адаптивными и врожденными иммунными реакциями, необходимыми для активации Тh17, включая гены, кодирующие человеческий лейкоцитарный антиген (HLA)-C, рецептор (R) интерлейкина (IL)-23, IL-23A, IL-12B и TRAF3-взаимодействующий белок 2 (TRAF3IP2).

В исследовании, проведенном в одной популяции, варианты генов IL-12B, IL-23R и IL-23A были связаны не только с предрасположенностью к псориазу, но и с повышенным риском развития диабета II типа (TIID).


Адипокины. Адипокины - это цитокины, выделяемые жировой тканью и способные регулировать метаболизм глюкозы, липидов и инсулина, а также процессы воспаления. Поскольку пациенты с псориазом чаще страдают избыточным весом или ожирением по сравнению с населением в целом, изменения в уровне адипокинов могут способствовать развитию как метаболических нарушений, так и воспаления в коже при псориазе. Низкий уровень противовоспалительного адипокина адипонектина связан с развитием диабета и ССЗ; однако в различных исследованиях у пациентов с псориазом уровень адипонектина был повышен, снижен или не изменен по сравнению со здоровыми людьми.

Провоспалительный адипокин лептин, также экспрессируемый эндотелиальными клетками, регулирует пролиферацию кератиноцитов, ангиогенез и экспрессию молекул адгезии, а также может способствовать пролиферации Th1 и Th17. Избыточная выработка лептина ассоциируется с увеличением толщины комплекса интимы-медиа (КИМ) общей сонной артерии по сравнению с лицами с более низким уровнем лептина, а толщина КИМ общей сонной артерии значительно выше у пациентов с псориазом по сравнению с контрольной группой.

Кроме того, уровни лептина и рецепторов лептина в сыворотке крови и тканях (пораженная кожа) были выше у пациентов с более тяжелой формой псориаза по сравнению с пациентами с менее тяжелой формой заболевания и здоровыми людьми в исследовании Cerman AA и соавт.

Ось IL-23/Th17 как движущая сила воспаления в коже и сосудах. Ось IL-23/Th17, занимающая центральное место в патогенезе псориаза и MС, позволяет механистически объяснить высокую частоту метаболических и сердечно-сосудистых нарушений, наблюдаемых у пациентов с псориазом. При псориазе воспалительный каскад запускается в коже, где кератиноциты активируют дендритные клетки (ДК). Активация ДК и экспрессия ИЛ-23 в присутствии трансформирующего фактора роста β, ИЛ-6 и ИЛ-1β стимулируют дифференцировку и поддержание уровней фенотипа Th17. Впоследствии активированные Th17-клетки выделяют IL-17A, IL-22 и фактор некроза опухоли (TNF)-α, что приводит к образованию псориатических бляшек и развитию провоспалительной обратной связи.

Признано, что ось IL-23/Th17 также вовлечена в патогенез атеросклероза. Циркулирующие уровни Th17 и IL-17 значительно выше у пациентов с атеросклерозом по сравнению с пациентами со стабильной стенокардией или экстракардиальной болью в груди. Более того, уровни IL-23 и IL-23R выше в атеросклеротических бляшках по сравнению с непораженными сосудами. Предполагается, что IL-17, вырабатываемый эндотелиальными и гладкомышечными клетками сосудов, стимулирует выработку провоспалительных молекул в аутокринно-паракринной регуляторной петле IL-17, способствуя запуску и поддержанию воспалительного каскада, приводящего к развитию атеротромботического заболевания сосудов.

В исследованиях с применением инструментальной диагностики была показана связь между тяжестью высыпаний на коже при псориазе и воспалением в сосудах. Размер богатого липидами некротического ядра в бляшках сонных артерий является прогностическим фактором разрыва бляшки и развития будущих тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений. В проспективном обсервационном исследовании с участием биологически наивных пациентов с псориазом была продемонстрирована как положительная корреляция размера богатого липидами некротического ядра с тяжестью псориаза и сердечно-сосудистыми факторами риска, так и уменьшение размера богатого липидами некротического ядра у пациентов с псориазом после 1 года анти-TNF-α, анти-IL‐12/23 или анти‐IL‐17 биологической терапии по сравнению с пациентами, которые не получали подобного лечения.

В нескольких наблюдательных исследованиях уменьшение воспаления с помощью препаратов, направленных на TNF-α, значительно снижало риск развития тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений и инфаркта миокарда у пациентов с псориазом по сравнению с другими методами лечения.

Ингибиторы TNF‐α были связаны со статистически значимым снижением риска инфаркта миокарда на 50% по сравнению с пациентами, получавшими препараты местного действия. Более того, данные, полученные из баз данных Truven Health Analytics MarketScan (MarketScan), свидетельствуют о том, что препараты направленные на ингибирование TNF‐α были более эффективны в снижении риска развития тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений по сравнению с метотрексатом (1,45% против 4,09%, Р < 0,01).

Эти результаты согласуются с результатами аналогичного исследования, в котором пациенты с псориазом, получавшие ингибиторы TNF‐α, имели более низкий риск развития нежелательных сердечно-сосудистых явлений (включая инфаркт миокарда, инсульт и нестабильную стенокардию) по сравнению с пациентами, находящимися на фототерапии.

У пациентов с псориазом не наблюдалось никакого влияния лечения ингибиторами IL‐17 на частоту развития тяжелых нежелательных сердечно-сосудистых явлений или риска развития ССЗ.

Таким образом, своевременная диагностика сопутствующего метаболического синдрома у пациентов с псориазом может побудить к рассмотрению вопроса о начале системного лечения, а также помочь выявить пациентов, нуждающихся в мерах профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, что приведет к более успешному лечению обеих патологий.

Как проводить дифференциальную диагностику между псориазом и экземой ладоней и подошв с помощью дерматоскопии? Мы описали здесь.