Метастазы ЗНО в кожу

Метастазы в кожу (МК) встречаются редко (от 1 до 10% всех онкологических больных), но они всегда являются предвестниками прогрессирования заболевания и плохого прогноза. Существуют противоречивые данные о связи между типом злокачественного ноовобразования (ЗНО) и кожей как мишенью для метастатического поражения. Многие исследования указывают на рак молочной железы как основной источник метастазов в кожу. Рак легких, органов желудочно-кишечного тракта и репродуктивной системы у женщин также являются важными источниками метастазов в кожу. Меланома также является одним из основных видов ЗНО, метастазирующих в кожу, с частотой встречаемости от 10 до 17 %.

Метастазы в кожу также могут свидетельствовать о рецидиве после успешного периода ремиссии. Меланома и рак молочной железы хорошо известны отсроченными метастазами в кожу даже после многих лет стабильного течения болезни. В трети случаев (10-30 %) вторичное вовлечение кожи может быть проявлением основного злокачественного процесса.

Метастазы в кожу могут иметь полиморфную клиническую картину, что затрудняет их диагностику. Красные, розовые, цвета кожи, синеватые или даже пигментированные папулы, узелки, бляшки или язвы, одиночные или множественные очаги поражения - все это возможные клинические признаки метастазов ЗНО в кожу.

Дерматоскопия является полезным и простым в использовании диагностическим методом при различных заболеваниях кожи, в основном при опухолях, однако стандартизированные критерии для распознавания метастазов в кожу до сих пор отсутствуют. Данные о достоверной дерматоскопической картине МК ограничены, и большая часть информации представлена единичными случаями и небольшими сериями случаев, особенно при злокачественных новообразованиях внутренних органов.

Наиболее частыми структурами, наблюдаемыми при дерматоскопическом исследовании, являются сосуды, описываемые как нерегулярные и полиморфные сосуды. Также были описаны бесструктурные участки розового или белого цвета. При раке молочной железы также сообщалось о пигментированных образованиях, имитирующих меланому. Даже в случае метастазов меланомы в кожу не существует единой схемы дерматоскопической диагностики. Costa и соавт. предложили пять дерматоскопических паттернов (моделей строения): по типу голубого невуса, невусоподобный, ангиомоподобный, сосудистый, и неспецифический. Aviles-Izquierdo и соавт. обнаружили, что 75 % метастазов меланомы в кожу имеют голубой, розовый или коричневый цвет. Другие исследования показали, что сосудистая, либо атипичная модель строения и полиморфная модель строения сосудов, либо ангиомоподобная, являются наиболее распространёнными дерматоскопическими признаками меланомы в кожу.

Simionescu O. и соавт. провели ретроспективное исследование 715 высококачественных цифровых дерматоскопических изображений (Heine Delta 20+, Nikon D90, фотоадаптер Heine SLR для Nikon) 715 метастазов кожи, полученных от 33 пациентов с различными типами первичного рака в период с 2013 по 2023 год в двух академических центрах. У всех пациентов был документально подтвержденный диагноз ЗНО, а для подтверждения метастазов в кожу проводилась биопсия (в случаях множественных клинически сходных поражений у одного и того же пациента биопсия проводилась только для одного поражения). Для диагностики использовались патологоанатомическое исследование и иммуногистохимические тесты.

В исследование были включены пациенты с различными типами первичного рака: висцеральным (молочной железы, яичников), кожи (меланомой, плоскоклеточной карциномой и карциномой Меркеля) и гематологическим (хронический лимфоцитарный и миелоцитарный лейкоз).

Четыре независимых наблюдателя провели слепой анализ всех изображений, полученных в ходе дерматоскопического исследования (рис. 1). Ни один из экспертов не знал вид первичного ЗНО. В анализ были включены тридцать параметров, объединённых в пять категорий:

a. Паттерн (модель строения): сосудистый (наличие сосудов, независимо от их типа), гетерогенный (различные цвета и/или структуры в одном очаге поражения, без соответствия критериям других паттернов, и неспецифический паттерн), бесструктурный (полное отсутствие структур и сосудов, независимо от цвета), по типу голубого невуса, невусоподобный (коричневая пигментация, коричнево-черные точки и глобулы, пигментная сеть), ангиомоподобный (рис. 1);

b) Цвета: розовый, красный, оранжевый, желтый, желтовато-коричневый, бурый, черный, белый и синий;

c) Сосуды: неправильной формы, змеевидные, тонкие, в виде шпильки для волос, толстые, штопорообразные, в виде запятой, точечные и древовидные

d. Элементарные структуры - рассматривались как первичные дерматоскопические признаки или структуры: точки, глобулы, линии, полосы, лакуны и молочно-белые участки;

e. Доля бесструктурных участков.

Все параметры оценивались как присутствующие (1) или отсутствующие (0) для каждого очага поражения, за исключением доли бесструктурных участков, которая была обозначена от 0 до 100%. Если структуры и модель строения присутствовали по крайней мере на 50% поверхности очага поражения, он был бы оценен как присутствующий. Цвета, сосуды и элементарные структуры оценивались как присутствующие, если они были видны в очаге поражения, независимо от их количества.

Результаты
Средний возраст на момент постановки диагноза составлял 64,78 года при стандартном отклонении 11 и медиане 68 лет (диапазон от 32 до 84 лет). У 14 пациентов была диагностирована меланома, у 13 - рак молочной железы, у 3 - немеланомный рак кожи (у 2 - плоскоклеточный рак, у 1 - карцинома Меркеля), у 2 - хронический лейкоз (у 1 - лимфоцитарный, у 1 - миелоцитарный) и у 1 - рак яичников. У большинства пациентов были множественные метастазы в кожу. Авторы проанализировали 405 случаев рака молочной железы, 189 случаев меланомы, 19 случаев немеланомного рака кожи, 7 случаев рака яичников и 95 случаев хронического лейкоза.

Бесструктурный паттерн (модель строения) был доминирующим в метастазах в кожу в данном исследовании (95,8%) при всех типах первичных ЗНО. Процент бесструктурных участков составлял в среднем 94,79 % от площади очага поражения для всех типов метастазов. Большинство очагов поражения (99,57%) имели только один паттерн (56,22%) или два доминирующих паттерна (43,45%).

Была обнаружена корреляция между типом первичного ЗНО и дерматоскопической картиной метастазов в кожу (Р < 0,01). Помимо основной бесструктурной модели строения, в метастазах рака молочной железы также наблюдалась синяя невусоподобная (22,22%), а также гетерогенная (10,12%), в то время как метастазы меланомы чаще имели синюю невусоподобную структуру (61,38%) и невусоподобную (11,11%). Метастазы немеланомного рака кожи имели сосудистую структуру (42,11%) и ангиомоподобную структуру (31,58%). Метастазы рака яичников и хронического лейкоза были почти исключительно бесструктурными (100% и 98,95% соответственно).

Была отмечена корреляция между типом ЗНО и цветом метастазов (P < 0,01). В целом, белый цвет был наиболее распространенным (84,20%). Для метастазов рака молочной железы характерны синий (41,48%) и красный (34,32%) цвета. Метастазы меланомы были синего цвета (85,71%), в то время как метастазы немеланомного рака кожи были розового (57,89%) и красного (57,89%) цветов.

Метастазы рака яичников во всех случаях были коричневого цвета (100%), а также розового (42,86%) и красного (42,86%), в то время как при хроническом лейкозе преобладали розовый (62,11%), красный (51,58%) и коричневый (44,21%) цвета.

Кроме того, наблюдалась взаимосвязь между типом сосудов в метастазах и ЗНО (Р < 0,01). При метастазировании рака молочной железы чаще всего встречались нерегулярные сосуды (13,58%), в то время как при метастазировании меланомы были обнаружены как точечные (17,46%), так и нерегулярные (9,52%) сосуды.

Метастазы немеланомного рака кожи характеризовались большим разнообразием типов сосудов: неправильной формы (57,89%), в виде шпилек (47,37%), запятой (47,37%) и толстых шпилек (26,32%). В метастазах рака яичников были представлены в основном точечные сосуды (42,86%), но также и нерегулярные (14,29%). Независимо от первичной опухоли, сосуды встречались редко, но при всех типах метастазов в кожу были обнаружены несколько нерегулярных (12,17%) и точечных сосудов (10,07%).

Наконец, проанализированные элементарные структуры варьировали в зависимости от типа метастазов. Единственными метастазами, в которых были обнаружены выраженные элементарные структуры, были метастазы меланомы, в которых выявлялись точечные (13,23%) и глобулярные (11,11%) структуры.

Также были проанализированы все комбинации из двух и трех признаков. Бесструктурный белый паттерн был наиболее характерным признаком для метастазов в кожу (81,26%), независимо от первичного ЗНО. Все остальные комбинации из двух или трех параметров не соответствовали 50%-ному порогу в исследуемой группе.

Метастазы рака молочной железы и яичников в наибольшей степени проявлялись бесструктурным белым цветом (95,56% и 100% соответственно), в то время как метастазы меланомы проявлялись только в 68,78% случаев. Наиболее распространенной формой метастазов меланомы была бесструктурная синяя пигментация (79,37%). Для метастазов хронического лейкоза характеризовались бесструктурным розовым цветом (61,05%), а также бесструктурным коричневым (43,16%), сочетаниями розового с красным (47,37%) и красного с коричневым (43,16%).

Ни одна комбинация из трех признаков не была значимой для всех видов метастазов в кожу, но бело-коричневая бесструктурная модель строения указывала на метастазы рака яичников (100%), в то время как бело-синяя бесструктурная модель строения (60,32%), а также бесструктурная синяя невусоподобная (60,32%) была значительно распространена при метастазировании меланомы. В половине случаев (52,63%) метастазы немеланомного рака кожи были красными и белыми с нерегулярным сочетанием сосудов.