Ошибки, допускаемые при проведении дерматоскопии, и способы их преодоления

Дерматоскопия является важным инструментом в диагностике заболеваний кожи, позволяющим получать детальное изображение структур кожи и выявлять признаки злокачественных новообразований.

Однако даже опытные специалисты могут допускать ошибки при интерпретации полученных результатов, что может привести к неверной постановке диагноза и последующему неправильному ведению пациентов.

В данной статье будут рассмотрены наиболее распространенные ошибки, возникающие при проведении дерматоскопии, и представлены рекомендации по их преодолению. Данная информация будет полезна как начинающим, так и практикующим врачам-дерматологам, стремящимся повысить эффективность диагностики.

I. Ошибки, допускаемые при клиническом обследовании
- Отсутствие полного осмотра всех кожных покровов:

1. Из-за дефицита времени
Осматривать полностью обязательно пациентов:
● Со злокачественной опухолью в анамнезе или на момент осмотра
● Старше 40 лет с признаками фотоповреждения
● С множественными невусами
● С факторами очень высокого риска

2. Из-за стыдливости пациента (врача?)

3. Из-за нежелания пациента раздеваться/разуваться/портить прическу

Как избежать ошибки? Проводить осмотр ВСЕГО кожного покрова КАЖДОГО обращающегося к дерматологу пациента

- Отсутствие дерматоскопического обследования
Чувствительность и специфичность клинического правила ABCDЕ при диагностике ранней меланомы повышается при дополнении клинического обследования дерматоскопическим.

Так как некоторые меланомы могут быть:

• Симметричными
• С правильными очертаниями
• Монохромными/бихромными
• Диаметром 5 мм и более
• Без данных о динамике

И могут иметь только симптом Красной шапочки (клинически похожи на остальные новообразования, а дерматоскопически отличаются)

Как избежать ошибки?

1. Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой
2. По показаниям – динамическое наблюдение (дерматоскопия + фотографирование всего кожного покрова)

II. Ошибки, допускаемые в технике проведения дерматоскопии
- Дерматоскопическое исследование лишь клинически подозрительных новообразований

• Только с клиническими признаками меланомы (ABCDE)
• Только с самым большим диаметром
• Только самых черных
• Только возвышающихся
• Только подверженных риску частой травматизации

Как избежать ошибки?
Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой.

- Игнорирование новообразований маленького диаметра
В литературе описаны микромеланомы (диаметр 3мм и менее), которые удаляли благодаря высокой настороженности и обнаружению отличий при дерматоскопии по сравнению с остальными образованиями

Как избежать ошибки?
Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой.

Как избежать ошибки?

1. Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой
2. По показаниям – динамическое наблюдение (дерматоскопия + фотографирование всего кожного покрова)

II. Ошибки, допускаемые в технике проведения дерматоскопии
- Дерматоскопическое исследование лишь клинически подозрительных новообразований

• Только с клиническими признаками меланомы (ABCDE)
• Только с самым большим диаметром
• Только самых черных
• Только возвышающихся
• Только подверженных риску частой травматизации

Как избежать ошибки?
Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой.

- Игнорирование новообразований маленького диаметра
В литературе описаны микромеланомы (диаметр 3мм и менее), которые удаляли благодаря высокой настороженности и обнаружению отличий при дерматоскопии по сравнению с остальными образованиями

Как избежать ошибки?
Проводить осмотр ВСЕХ новообразований у пациента при помощи дерматоскопа и СРАВНИВАТЬ их между собой.

- Осмотр только пигментных образований
Чтобы не пропустить беспигментную меланому:

• оценивать симптом гадкого утенка среди беспигментных новообразований
• применять правило EFG для выявления узловой меланомы: – E (elevated) – возвышающееся , – F (firm) – плотное при пальпации , – G (growing) – постоянно растущее образование
• тщательно анализировать данные анамнеза и сравнивать образование с другими

В узловой меланоме часто отсутствуют признаки по традиционному правилу ABCD.

Узловые меланомы часто имеют признаки по модифицированному правилу ABCD:
А – Amelanotic (Беспигментные)
B – Bump (bleeding) (Возвышаются над уровнем кожи, кровоточат)
С – Color homogeneity (Гомогенный цвет)
D – De novo (любого диаметра)

Какие действия помогут не пропустить узловую меланому:

1. анализ по ABCDE – выявление изменений
2. Фотокартирование кожного покрова и новообразований – помогает обнаружить новые новообразования, некоторые из них могут быть тонкими ранними меланомами (случайная находка)
3. Исследовать все отличающиеся от остальных образования
4. Исследовать все беспокоящие пациента образования
5. Дерматоскопия может склонить к иссечению с гистологическим исследованием узловой меланомы без клинических признаков по правилу ABCD

Как избежать ошибки?
Осматривать ВСЕ новообразования у пациента при помощи дерматоскопа

- Отказ от нанесения иммерсионной жидкости при иммерсионном режиме

- Выбор ненадлежащего режима дерматоскопии

• Изучение сосудов в иммерсионном режиме с интенсивным нажимом на очаг
• Использование только иммерсионной дерматоскопии (риск пропустить узловую меланому или меланому без дерматоскопических признаков) – белые полосы (структуры по типу хризалид): инвазивная меланома ,тонкие меланомы без дерматоскопических признаков

Как избежать ошибки?
Применять оба режима дерматоскопического исследования, при необходимости использовать иммерсионную среду в достаточном количестве

III. Ошибки, вызванные дефицитом знаний
- Использование только одного дерматоскопического алгоритма

Как избежать ошибки? Знать базовые алгоритмы

- Другие ошибки вследствие дефицита знаний:

• Ошибки в выявлении базовых дерматоскопических структур и моделей строения
• Поиск структур по типу хризалид (белых полос) при иммерсионной дерматоскопии
• Отсутствие сравнения дерматоскопической картины образования с остальным и (риск пропустить симптом Красной шапочки)
• Определение асимметрии по очертаниям образования, а не по расположению цветов и структур внутри образования и др.

Как избежать ошибки? Пройти обучение! Очное или дистанционное


IV. Ошибки, допускаемые при удалении новообразований

- Отсутствие патоморфологического исследования удаленного образования
Лишает возможности установить точный диагноз и обосновать удаление доброкачественного новообразования в случае разбирательства

Как избежать ошибки? Отправлять на патоморфологическое исследование все удаленные меланоцитарные, а также неясные или неоднозначные образования (последние – только после консультации онколога)

- Отсутствие консультации онколога
В случае выявления/подозрения на онкологическое заболевание у пациента во время оказания медицинской помощи его необходимо направить в первичный онкологический кабинет/отделение

- Удаление/лечение новообразований, подлежащих лечению у онколога

Актинический кератоз, кожный рог: направлять к онкологу на биопсию с гистологическим исследованием при:
— значительном пальпируемом утолщении
— образовании узелков
— инфильтрации
— изъязвлении и/или
— кровоточивости

- Деструкция неясных или меланоцитарных новообразований
При выполнении криодеструкции, электрокоагуляции, лазерной и химической деструкции адекватное патоморфологическое исследование НЕВОЗМОЖНО. Высока частота рецидива меланоцитарных образований.

V. Ошибки, допускаемые при определении тактики ведения

- Наблюдение образований, подлежащих удалению

• Пальпируемые, постоянно растущие образования плотной консистенции
• Образования с выраженным регрессом (>50 % площади очага)
• Образования с преобладанием глобулярного (кроме детей), лучистого (кроме детей) или многокомпонентного строения при дерматоскопии + Беспигментные образования

Как избежать ошибки? Удаление перечисленных образований с патоморфологическим исследованием.

- Назначение кератолитиков с последующим повторным осмотром
Как избежать ошибки? Сразу отслаивать корку и оценивать имеющиеся признаки.

- Отсутствие архивирования дерматоскопических снимков при наблюдении в динамике

Как избежать ошибки? Фотодокументирование всего кожного покрова и дерматоскопии с сохранением снимков, удобных для сравнения

- Отсутствие мониторинга у пациентов с высоким и очень высоким риском развития опухолей кожи

• Мониторинг должен включать дерматоскопическое исследование и общее фотографирование всех кожных покровов

Как избежать ошибки?
Проводить:

• Фотодокументирование всего кожного покрова
• Дерматоскопию у пациентов с высоким и очень высоким риском развития опухолей кожи

Согласно исследованию Mayer и соавт. меланомы, выявляемые при фотографировании всех кожных покровов и дерматоскопическом мониторинге, были тоньше меланом, выявленных при традиционном скрининге

- Мониторинг только отдельных новообразований при помощи дерматоскопии без общего фотографирования

Как избежать ошибки? Проводить у больных с высоким и очень высоким риском развития опухолей кожи:

1. фотодокументирования всех кожных покровов
2. дерматоскопии