Дерматоскопия меланоцитарных образований у пациентов с высоким риском развития меланомы кожи

Ungureanu L. и соавторы провели ретроспективный анализ дерматоскопических изображений, соответствующих 86 очагам поражения, иссеченным в связи с изменениями, произошедшими за период наблюдения у пациентов с высоким риском развития меланомы.

По результатам ретроспективного анализа, дерматоскопические изменения, наблюдаемые в меланомах и меланоцитарных невусах существенно различались.

Были выявлены высокоспецифичные признаки, характерные для меланомы - асимметричный рост (Sp=90%), появление новых бесструктурных серо-голубых участков (Sp=97,5%) или серо-голубой сети (Sp=96,25%), псевдоподий или радиальных полос (Sp=95%).

Общее количество меланоцитарных невусов (МН) является наиболее важным независимым фактором риска развития меланомы кожи. А наличие диспластических меланоцитарных невусов (ДМН) является дополнительным независимым фактором риска. Однако точная этиологическая роль ДМН в развитии меланомы не установлена. Существует предположение, что обычный меланоцитарный невус, ДМН и меланома представляют собой различные эволюционные стадии меланоцитарных новообразований; однако нет никаких доказательств, свидетельствующих об обязательном прохождении этих стадий.

Более того, доказано, что меланома чаще всего возникает de novo, редко развиваясь из уже существующих образованияй, будь то МН или ДМН. К сожалению, не представляется возможным предсказать, какое именно образование на коже может потенциально прогрессировать в меланому. Иссечение всех новообразований у пациентов с множественными невусами нецелесообразно.

Исходя из соображений, что доброкачественные новообразования имеют стабильное течение, а злокачественные имеют тенденцию к изменению с течением времени, в качестве стратегии распознавания меланомы на ранних стадиях было предложено наблюдение за пациентами с повышенным риском развития меланомы.


Объектами данного ретроспективного исследования стали 86 пигментных образований, подвергнутых дерматоскопическому исследованию перед иссечением. За образованиями наблюдали в период с января 2006 по декабрь 2012 года (72 месяца).

Очаги поражения были иссечены, поскольку их дерматоскопическая картина изменилась за время наблюдения, и эти изменения были признаны существенными двумя независимыми экспертами. Важными дерматоскопическими изменениями являлись: асимметричное увеличение размера, асимметричное изменение пигментации или появление новых структур, позволяющих предположить наличие меланомы.


При первом осмотре все очаги поражения выглядели атипичными, но не соответствовали критериям меланомы по результатам анализа дерматоскопической картины. Последующие визиты были назначены через разные промежутки времени, от 3 до 12 месяцев, в зависимости от наблюдаемой атипии при дерматоскопии. Для очагов поражения с умеренной степенью атипии была выбрана тактика наблюдения каждые 3 месяца, а для очагов поражения с низкой степенью атипии – наблюдение с интервалом в 6-12 месяцев.

Дерматоскопическое исследование образований проводили при первом осмотре и на последующих визитах с помощью дерматоскопа Heine Delta 20. Дерматоскопические изображения сохранялись в программе MoleMax Photo.
По результатам патоморфологического исследования все образования были разделены на 2 группы: меланоцитарные невусы и меланомы. В свою очередь, меланоцитарные невусы были разделены на диспластические меланоцитарные невусы (ДМН) и обычные банальные меланоцитарные невусы.

Дерматоскопические изображения очагов поражения во время первого и последнего визита перед иссечением, сравнивали для выявления любых изменений с использованием следующих переменных:

• Изменение размера
• Изменение пигментации/цвета:

-Усиление пигментации или цвета
-Депигментация - включая новые светло-коричневые участки

• Появление новых дерматоскопических структур:

-Серо-голубых структур - бесструктурные серо-голубые участки, серо-голубая сеть, серо-голубые точки/глобулы
-Белых структур
-Красных структур
-Коричневых или черных точек/глобул

• Изменения, касающиеся пигментной сети - атипичная пигментная сеть, псевдоподии

Переменные были отобраны из литературных данных и считаются значимыми.

Дерматоскопические изменения, произошедшие за время наблюдения в меланоцитарных невусах, сравнивали с изменениями, наблюдаемыми в меланомах.

По результатам ПГИ было выявлено 50 (58,1%) диспластических меланоцитарных невусов, 30 (34,9%) обычных меланоцитарных невусов и 7 (6%) меланом.

Дерматоскопические изменения, наблюдаемые в меланомах и меланоцитарных невусах:

Авторы обнаружили статистически значимые различия между двумя группами в виде увеличения размеров (p=0,01), депигментации (p=0,007), появления серо-голубых структур (p=0,007) и изменений пигментной сети (p=0,03).

Дерматоскопические изменения, наблюдаемые в диспластических меланоцитарных невусах по сравнению с обычными меланоцитарными невусами:

Авторы обнаружили статистически значимые различия между двумя группами в отношении депигментации (p<0,001), появления серо-голубых структур (p=0,007) и изменений пигментной сети (p=0,01).

Дермоскопические изменения, наблюдаемые в меланомах по сравнению с диспластическими меланоцитарными невусами:

Авторы обнаружили статистически значимые различия между двумя группами в виде депигментации (p=0,002) и появления серо-голубых структур (p=0,007).

Большинство иссеченных образований в данном исследовании оказались меланоцитарными невусами (93%) с преобладанием диспластических меланоцитарных невусов (58,1%), и только 6 по данным ПГИ – меланомами (7%). Эти наблюдения позволяют предположить, что большинство изменяющихся со временем образований являются доброкачественными, и только в случае выраженных или значительных изменений требуется иссечение.


Большинство меланоцитарных образований, в которых наблюдались изменения, не менялись в размерах. Так, 62,5% меланоцитарных невусов и 50% меланом, включенных в исследование, не увеличились в размерах за период наблюдения. Когда образование увеличивается в размерах, изменения, как правило, асимметричны в случае меланом и симметричны в случае меланоцитарных невусов, причем различия статистически значимы.


Появление эксцентрической пигментации чаще встречалось у пациентов с меланомой, чем у пациентов с меланоцитарными невусами, а симметричное усиление пигментации отмечалось только у пациентов с меланоцитарными невусами, но различия не были статистически значимыми.

Развитие светло-коричневых участков как одного из вариантов депигментации существенно различается в группе меланом и меланоцитарных невусов. Так, у пациентов, у которых обнаруживали светло-коричневые участки, коэффициент отношения рисков развития меланомы составлял 9, по сравнению с теми, у кого эти структуры не наблюдались. Кроме того, светло-коричневые участки значительно чаще появлялись в меланомах, чем в диспластических меланоцитарных невусах на протяжении всего периода наблюдения.

При сравнении группы с меланомами с группой меланоцитарных невусов авторы отметили, что появление светло-коричневых участков является высокочувствительным признаком, характерным для меланомы, но при этом неспецифическим (Se=83,3%, Sp=63,75%); при сравнении группы диспластических меланоцитарных невусов и группы обычных меланоцитарных невусов авторы отметили низкую диагностическую чувствительность, но высокую специфичность (Se=52%, Sp=90%).

В данном исследовании было выявлено, что для меланом характерно появление бесструктурных серо-голубых участков и серо-голубой сети, в то время как в случае диспластических меланоцитарных невусов чаще встречались серо-голубые точки/глобулы. По данным этого исследования, серо-голубые структуры в обычных меланоцитарных невусах встречаются редко.

Новые белые и красные дерматоскопические структуры редко встречались в очагах поражениях, наблюдавшихся в данном исследовании, и не были статистически значимыми. Возможным объяснением может быть то, что подобные структуры возникают на поздних стадиях меланомы и не являются специфичными для ранних меланом и невусов.

В настоящем исследовании развитие атипичной пигментной сети и псевдоподий наблюдалось как в меланомах, так и в ДМН, но не в обычных МН. Однако наличие псевдоподий значительно чаще встречалось в меланомах, причем появление этих структур было высокоспецифичным (Sp=95%) для ранних злокачественных образований, но не чувствительным для их диагностики (Se=33,3%). Также было отмечено, что наиболее частой дерматоскопической моделью строения пигментной сети в меланоме in situ является ретикулярная.

Что касается коричневых или черных точек/глобул, то в ходе дерматоскопического наблюдения авторы не обнаружили существенных различий в встречаемости этих структур в меланомах, ДМН и МН. Несмотря на то, что порог статистической значимости не был достигнут, авторы отметили, что точки/глобулы чаще встречались в центральной части образований в случае меланом, и по периферии в случае меланоцитарных невусов.

Таким образом, наблюдение с дерматоскопическим контролем является особенно значимым для пациентов с множественными меланоцитарными образованиями. Основными преимуществами этого метода являются выявление злокачественных новообразований на ранней стадии и сокращение нецелесообразных инвазивных вмешательств.