Интраэпителиальная неоплазия полового члена (PeIN)

Заболеваемость раком полового члена в Европе и Северной Америке низкая (<1/106). Наиболее часто встречается плоскоклеточный рак, классифицируемый на 12 патоморфологических форм.

Плоскоклеточный рак полового члена чаще встречается у мужчин, не подвергшихся циркумцизии, низким социально-экономическим статусом, курением, фимозом, плохой гигиеной и инфекциями, передающимися половым путем, в особенности с вирусом иммунодефицита человека и вирусом папилломы человека.

Наиболее часто плоскоклеточный рак полового члена локализуется на коже головки полового члена, слизистой оболочки крайней плоти и венечной борозды.

Терминология, связанная с плоскоклеточным раком полового члена in situ довольно замысловата. В настоящее время термин «эритроплазия Кейра» используется как синоним болезни Боуэна слизистой оболочки полового члена и имеет важное клиническое значение. Однако её следует дифференцировать от болезни Боуена кожи полового члена и других немукозных участков кожи. Со временем классификация претерпела значительные изменения, и в современном подходе отдаётся предпочтение концепции интраэпителиальной неоплазии полового члена, аналогичной цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Следовательно, эритроплазия Кейра/болезнь Боуена слизистой оболочки полового члена в настоящее время рассматривается как форма интраэпителиальной неоплазии полового члена.

Хотя некоторые авторы относят бовеноидный папулёз к интраэпителиальной неоплазии полового члена, это состояние обычно имеет доброкачественное течение и, возможно, заслуживает выделения в отдельную нозологическую единицу.

Красный плоский лишай и склероатрофический лихен являются основными предсуществующими дерматозами полового члена, тесно ассоциированными с PeIN (интраэпителиальной неоплазией полового члена).

Примечательно, что отсутствие факта циркумцизии остается ведущим фактором риска развития PeIN.

Любые стойкие коричневато-серые, красные или белые папулы, бляшки или пятна на половом члене должны вызывать подозрение на PeIN.

PeIN обычно протекает бессимптомно, однако могут наблюдаться боль, кровотечение, образование корочек и зуд.

Клиническое обследование подозрительного очага поражения включает аппликацию 3–5% уксусной кислоты, хотя ее специфичность в отношении PeIN ограничена, поскольку положительная реакция наблюдается лишь в 20% случаев PeIN.

В клинической практике часто бывает сложно дифференцировать различные формы PeIN от других дерматозов, а диагностика еще более затруднена при развитии очагов PeIN на фоне предсуществующих хронических дерматозов.

Необходимо исключить инфекционные (генитальный герпес, грибковые инфекции, сифилис), воспалительные (себорейный дерматит, красный плоский лишай, баланит Зуна, фиксированная лекарственная эритема, псориаз и др.) и неопластические (например, экстрамаммарная болезнь Педжета) заболевания.

Эритроплазия Кейра (ЭК) обычно проявляется медленно прогрессирующими, четко очерченными, слегка приподнятыми над уровнем кожи, эритематозными бляшками, локализующимися на головке полового члена, венечной борозде и крайней плоти, преимущественно у мужчин, не подвергавшихся циркуцизии.

При патогистологическом исследовании часто обнаруживают PeIN.

Лечение может включать локальную резекцию, аблятивную лазерную терапию и местные средства, такие как 5-фторурацил и агонист TLR-7 (имиквимод). Глансэктомия ассоциируется с наименьшей частотой рецидивов. Возникновение PeIN на фоне предсуществующих очагов поражения хронических дерматозов, таких как красный плоский лишай и склероатрофический лихен, может создавать диагностические сложности.

Генитальный красный плоский лишай чаще встречается у мужчин, поражая 25% лиц с установленным диагнозом красного плоского лишая. Он проявляется кольцевидной (наиболее часто на головке полового члена), сетчатой, эрозивной, буллезной и атрофической формами.

Прогрессирование заболевания может включать развитие PeIN, плоскоклеточного рака полового члена, стриктур и синехий. Появление таких изменений в лихеноидном очаге, как изъязвление, болезненность или рост объёмного образования, может указывать на возможное развитие PeIN или плоскоклеточного рака.

Склероатрофический лихен полового члена преимущественно встречается среди мужчин в возрасте 30–40 лет с частотой до 0,3%.

Первоначально склероатрофический лихен проявляется эритематозной бляшкой, прогрессирующей в атрофию и депигментацию, часто с перламутровым оттенком, склонностью к рубцеванию и эрозированию.

Вопрос о связи склероатрофического лихена с инфекциями вируса папилломы человека и Borrelia burgdorferi остается предметом дискуссий. В исследованиях не было выявлено значимой корреляции между склероатрофическим лихеном и ВПЧ, причем ассоциация с ВПЧ-16 считается скорее случайной, чем причинно-следственной. Кроме того, в большинстве исследований не было обнаружено ДНК Borrelia в биоптатах кожи.

Лечение склероатрофического лихена полового члена включает хирургическое вмешательство и консервативные методы, такие как топические стероиды, внутриочаговые стероиды и инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы.

Без лечения склероатрофический лихен может прогрессировать в PeIN или плоскоклеточный рак. Риск его малигнизации вариабелен и оценивается в 4–13,4%, в то время как 12% случаев плоскоклеточного рака полового члена связано со склероатрофическим лихеном (САЛ).

Баланит псевдоэпителиоматозный, слюдяной и кератотический  представляет собой хроническую и нестабильную форму САЛ со значительным потенциалом трансформации в плоскоклеточный рак.

Клинически он проявляется серебристыми чешуйками на головке полового члена у пациентов с недиагностированным или рефрактерным к лечению САЛ.

ВПЧ-ассоциированная интраэпителиальная неоплазия полового члена (PeIN) связана с интеграцией вирусного генома в геном человека, что приводит к сверхэкспрессии онкогенов и злокачественной трансформации, аналогично процессу при интраэпителиальной неоплазии вульвы (VIN). Штаммы ВПЧ 6 и 11 чаще встречаются при кондиломах, тогда как в случае PeIN выявляются подтипы 6, 11 и 18. Однако менее 1% случаев генитальной ВПЧ-инфекции прогрессирует в PeIN, со средним временем от момента инфицирования 12,7 месяцев.

Дерматоскопическое исследование любого подозрительного на PeIN очага поражения полового члена может предоставить важные диагностические ключи. Кроме того, оно облегчает проведение прицельной биопсии под дерматоскопическим контролем и проведение дифференциальной диагностики.

При дерматоскопии очаги поражения PeIN характеризуется наличием оранжевых бесструктурных участков и сосудистого паттерна, представленного неоднородными точечными (преимущественно) и гломерулярными сосудами.

При дерматоскопии баланита Зуна обнаруживаются оранжевые бесструктурные участки и линейные извитые сосуды, в то время как для псориаза головки полового члена типичны диффузные и однородные точечные сосуды на эритематозном фоне.

С патоморфологической точки зрения PeIN представляет собой диспластическую модификацию эпителия, которая не затрагивает базальную мембрану, остающуюся интактной. В настоящее время PeIN подразделяется на дифференцированные и недифференцированные морфологические подтипы, которые коррелируют со статусом ВПЧ-инфекции.