Применение трихоскопии с УФ-светом при заболеваниях волос и кожи волосистой части головы

Заболевания, ассоциированные с волосами и кожей волосистой части головы, становятся все более частой причиной обращения к дерматологу. Эти заболевания можно условно разделить на две группы:

1. нерубцовые алопеции, включают гнездную алопецию (ГА) и андрогенную алопецию (АГА),
2. рубцовые алопеции, к которым относятся фолликулярная форма красного плоского лишая или lichen planopilaris (LPP), фронтальная фиброзирующая алопеция (ФФА), декальвирующий фолликулит (ДФ) и дискоидная красная волчанка (ДКВ)

Этиология нерубцовых алопеций до конца не изучена и может включать наследственные факторы, такие как чрезмерная чувствительность рецепторов к андрогенам в случае АГА или аутоиммунный ответ на анагеновые волосяные фолликулы при АА. Этиопатогенез заболеваний, приводящих к рубцовому выпадению волос, вероятно, еще более сложен и представляет собой сочетание гормональных, аутоиммунных, генетических, экологических и нейрогенных факторов воспаления. Другая значительная группа заболеваний кожи головы включает такие воспалительные состояния, как псориаз и себорейный дерматит. Дифференциальная диагностика эритематозных и шелушащихся высыпаний на коже ВЧГ может представлять трудности ввиду их сходной клинической картины.

Трихоскопия (дерматоскопия волос и кожи головы) в настоящее время регулярно используется для дифференциации заболеваний, сопровождающихся выпадением волос. Этот метод также все чаще используется для диагностики воспалительных заболеваний кожи головы. С развитием и появлением новых диагностических инструментов в настоящее время все чаще используется дерматоскопия в сочетании с ультрафиолетовой флуоресценцией (УФ-дерматоскопия).

Этот метод доказал свою эффективность в ранней диагностике таких опухолей, как меланома, базальноклеточная карцинома, гломусная опухоль и апокринная гидроцистома. Кроме того, сообщалось о пользе применения УФ-дерматоскопии для определения участков для биопсии базальноклеточной карциномы (БКК) перед микрографической операцией по Моосу.

Несмотря на растущий интерес к использованию УФ-дерматоскопии, данные о ее применении для диагностики и лечения волос и кожи головы ограничены. По аналогии с термином "трихоскопия", применение УФ-дерматоскопии в условиях диагностики заболеваний волос и кожи головы можно назвать ультрафиолетовой флуоресцентной трихоскопией (УФ-Т). Сообщалось, что применение УФ-Т облегчает выбор места для взятия биопсии при ДКВ волосистой части головы.

Целью данного исследования было проанализировать признаки, наблюдаемые при УФ-Т при распространенных подтипах нерубцовых и рубцовых алопеций, а также при воспалительных заболеваниях кожи головы.

Kołcz K и соавторы провели исследование с участием 201 пациента, обратившегося в отделение дерматологии в Жешуве (Польша) с заболеваниями волос и кожи головы в период с марта 2024 года по июль 2024 года. В эту группу вошли 80 пациентов с нерубцующейся алопецией (ГA = 40; AГA = 40), 77 пациентов с рубцующейся алопецией (ФФА = 20, LPP = 20, ДФ = 14, ДКВ = 23) и 44 участника с воспалительными заболеваниями кожи головы (псориаз = 30; себорейный дерматит = 14). Диагноз устанавливался на основании клинической и дерматоскопической картины и подтверждался патоморфологически в каждом сомнительном случае.

Дерматоскопия (трихоскопия)
Всем участникам исследования проводилась неинвазивная визуализация с помощью ручного дерматоскопа Dermlite DL5 (San Juan Capistrano, CA, USA) как в поляризованном, так и в ультрафиолетовом режимах. Для каждого пациента было получено как минимум два изображения при проведении поляризованной дерматоскопии (ПД) и два - при использовании ультрафиолетового света (365 нм). Изображения были получены с помощью iPhone 7 Plus и хранились до анализа. Два дерматолога (KK и MŻ) независимо друг от друга проанализировали изображения на наличие трихоскопических признаков, ассоциированных с фолликулами, стержнями волос, перифолликулярной и интерфолликулярной поверхностью, а также морфологией сосудов.

Для описания признаков, наблюдаемых при поляризованной дерматоскопии, использовались ранее определенные трихоскопические критерии. При нерубцовой алопеции эти признаки включали желтые и черные точки, вариабельность диаметра стержней волос, короткие веллусные волосы, вертикально растущие волосы, веллусные волосы, ломкие волосы, волосы в виде восклицательного знака, перифолликулярную эритему/шелушение/пигментацию и наличие чешуек. При рубцовой алопеции оценивались следующие параметры: кератотические пробки, отсутствие фолликулярных отверстий, цвет фолликулярных точек, уменьшенное количество фолликулярных отверстий, вариабельность диаметра стержней волос, отсутствие веллусных волос, перифолликулярная эритема/шелушение/пигментация, трубчатые волосяные цилиндры (касты), наличие межфолликулярных чешуек, цвет фона и морфология сосудов. При воспалительных заболеваниях кожи головы преимущественно оценивались следующие признаки: вариабельность диаметра стержней волос, перифолликулярное шелушение/эритема/пигментация, белые или розовые бесструктурные участки, белые или желтые чешуйки, розовый или красный фон, кровоизлияния, эрозии и морфология сосудов.

Ультрафиолетовая флуоресцентная трихоскопия (УФ-Т)
Результаты УФ-Т не имеют четкого определения в англоязычной литературе, нет ни консенсуса экспертов, ни рекомендаций по терминологии УФ-Т.

На основании личных наблюдений авторов были выделены следующие признаки: бело-голубая перифолликулярная флюоресценция, бело-голубая межфолликулярная (интерфолликулярная) флюоресценция, неравномерные сливающиеся темные участки, темные фолликулярные точки, темные перифолликулярные участки, регулярная розово-красная фолликулярная флюоресценция, нерегулярная розово-красная фолликулярная флюоресценция, регулярная зеленая фолликулярная флуоресценция, нерегулярная зеленая фолликулярная флуоресценция, короткие белые волосы, черные точки, волосы в виде восклицательного знака, двойные/тройные белые фолликулярные точки, розово-красная флуоресценция чешуек и розово-красная УФ-Т представлены на рис. 1 и 2.

Статистический анализ
Данные анализировались с помощью статистического пакета SPSS. Пациенты были разделены на три группы по типу заболеваний кожи головы: нерубцовые алопеции (ГA и AГA), рубцовые алопеции (ФФA, LPP, ДФ, ДКВ) и воспалительные заболевания кожи головы (псориаз и себорейный дерматит). Трихоскопические признаки, полученные в режиме поляризации и УФ-Т были обобщены и сравнены как внутри каждой группы, так и между тремя группами. Для оценки различий между группами применялся тест Фишера. Статистически значимыми считались значения p < 0,05.

Трихоскопия в поляризованном режиме
При поляризованной трихоскопии желтые точки (p = 0,012), черные точки (p < 0,001), обломанные волосы (p = 0,001), треугольные волосы (p < 0,001), волосы в виде восклицательного знака (p < 0,001) и отсутствие веллусных волос (p = 0,014) значительно чаще наблюдались при ГА, чем при АГА. Напротив, для АГА было характерно наличие вариабельности диаметра стержней волос (p < 0,001), перифолликулярной эритемы (p = 0,026), перифолликулярной пигментации (p < 0,008), пигментации (p = 0,002) и пигментации в виде медовых сот (p = 0,029).

Ультрафиолетовая флуоресцентная трихоскопия (УФ-Т)
При УФ-Т при ГА преобладала фолликулярная зеленая флуоресценция (87,5%), фолликулярная розово-красная флуоресценция (75,0%), двойные/тройные фолликулярные белые точки (40,0%), регулярно распределенные фолликулярные темные точки (32,5%) и перифолликулярные темные участки (32,5%). Некоторые особенности, наблюдаемые в поляризованном свете, были также хорошо видны при УФ-Т - черные точки (40,0%) и волосы в виде восклицательного знака (42,5%) (рис. 3).

При АГA наблюдалась преимущественно фолликулярная розово-красная флуоресценция (80,0%), фолликулярная зеленая флуоресценция (75,0%), перифолликулярные темные участки (67,5%) и неравномерные сливающиеся темные участки (65,0%) (рис. 4).

Интересной находкой как при ГА, так и при АГА было наличие коротких белых волос под УФ-светом. С другой стороны, такие признаки УФ-T, как бело-голубая перифолликулярная флуоресценция (соответствующая перифолликулярным чешуйкам) и бело-голубая межфолликулярная флуоресценция (соответствующая межфолликулярным чешуйкам), наблюдались с низкой частотой при обоих типах нерубцовой алопеции.

При сравнении УФ-Т-призанков обоих заболеваний, неравномерные сливающиеся темные участки и перифолликулярные темные участки значительно чаще наблюдались при АГА (p = 0,002 и p = 0,003, соответственно), в то время как черные точки, волосы в виде восклицательного знака и двойные/тройные белые фолликулярные точки чаще встречались при ГА (p < 0,001 во всех случаях).

Ультрафиолетовая флуоресцентная трихоскопия (УФ-Т)
При проведении УФ-Т при ФФА наблюдались перифолликулярные темные участки (100,0%), неравномерные сливающиеся темные участки (90,0%), бело-голубая перифолликулярная флуоресценция (30,0%) и регулярно распределенные фолликулярные темные пятна (20,0%).

Аналогично, при LPP наблюдались перифолликулярные темные участки (90,0%), неравномерные сливающиеся темные участки (80,0%) и бело-голубая перифолликулярная флуоресценция (65,0%). Неравномерная и редкая фолликулярная зеленая или розово-красная флуоресценция также отмечалась в 25,0% и 20,0% случаев, соответственно.

При проведении УФ-Т при ДФ преобладали бело-голубая перифолликулярная флуоресценция (85,7%) и неравномерные сливающиеся темные участки (85,7%), за которыми следовали межфолликулярная ярко-голубая флуоресценция (71,4%) и перифолликулярные темные участки (57,1%). Аналогичным образом, неравномерные сливающиеся темные участки (91,3%), перифолликулярные темные участки (87,0%), бело-голубая перифолликулярная флюоресценция (65,2%) и темные фолликулярные точки были частыми признаками при ДКВ кожи головы.

При проведении УФ-T было отмечено несколько существенных различий между четырьмя подтипами рубцовой алопеции. Бело-голубая перифолликулярная флюоресценция и бело-голубая межфолликулярная флюоресценция чаще встречались при ДФ. С другой стороны, регулярно распределенные фолликулярные темные точки чаще встречались при ДКВ, чем при других типах рубцовой алопеции. Перифолликулярные темные участки чаще наблюдались при ФФА, LPPи ДКВ, чем при ДФ (рис. 6).

Трихоскопия в поляризованном режиме
Белые чешуйки значительно чаще наблюдались при псориазе, чем при себорейном дерматите (p = 0,024).

Ультрафиолетовая флуоресцентная трихоскопия (УФФТ)
При проведении УФ-Т очагов поражения при псориазе были выявлены следующие признаки: бело-голубая межфолликулярная флуоресценция (93,3%), розово-красная флуоресценция чешуек (43,3%) и розово-красная флуоресценция фона (33,3%).

При себорейном дерматите наблюдалась бело-голубая межфолликулярная флуоресценция (78,6%), неравномерная розово-красная флуоресценция фолликулов (50,0%), наличие перифолликулярных темных участков (42,9%) и неравномерная зеленая флуоресценция фолликулов (35,7%).

При сравнении результатов, полученных при проведении УФ-Т двух заболеваний, перифолликулярные темные участки (p = 0,008), неравномерная розово-красная флуоресценция фолликулов (p = 0,021) и неравномерная зеленая флуоресценция фолликулов (p = 0,009) значительно чаще встречались при себорейном дерматите, тогда как розово-красная флуоресценция чешуек (p = 0,019) была значительно более распространена при псориазе. Розово-красная флуоресценция фона также чаще наблюдалась при псориазе, однако разница не достигла статистической значимости (p = 0,076), рис. 7.

Трихоскопия, как неинвазивный метод визуализации, стала основным методом диагностики заболеваний волос и кожи головы. Она находит все более широкое применение во всем мире, в том числе для выявления дерматозов, не затрагивающих преимущественно волосистую часть головы. Еще одним шагом в развитии трихоскопии и повышении ее диагностического потенциала может стать сочетание ее с УФ-излучением. Этот аспект был первоначально поднят Rudnicka и соавт., которые сообщили о перифолликулярной оранжевой флуоресценции под УФ-светом у пациента с Malassezia-фолликулитом.

Одним из основных результатов исследования является потенциальное применение УФ-T для дифференциации рубцовых и нерубцовых алопеций.

Неравномерная и редкая фолликулярная флуоресценция была отмечена только в единичных случаях рубцовой алопеции. Розово-красная флуоресценция в фолликулярных отверстиях была приписана копропорфирину III, продуцируемому Cutibacterium acnes, липофильной бактерией, которая колонизирует фолликулы. Он сохраняется только в жизнеспособных волосяных фолликулах с сохраненными сальными железами. Поскольку стволовые клетки расположены в области луковицы в непосредственной близости от перифолликулярного устья сальной железы, наличие флуоресценции, связанной с C. acnes, также может служить индикатором интактной области луковицы. Розово-красная флуоресценция в фолликулярных отверстиях ("признак звездного неба") в ранней фазе рубцовой алопеции также может рассматриваться как положительный прогностический фактор отрастания волос, что уже было продемонстрировано Rodrigues-Barata и соавт. на группе из 12 пациентов с ФФА.

Следует подчеркнуть, что наличие розово-красной фолликулярной флуоресценции может зависеть от возраста и не наблюдаться у детей до полового созревания. При поляризованной трихоскопии то же самое относится к желтым точкам, которые отражают скопление кожного сала в отверстиях волосяных фолликулов, по понятным причинам, могут быть менее заметны у детей. В настоящее исследование были включены девять детей препубертатного возраста, у которых была диагностирована ГА. Во всех случаях при проведении УФ-Т наблюдались двойные или тройные белые фолликулярные точки. Это явление наблюдалось только у одного взрослого мужчины, у которого процесс заболевания был очень острым и привел к универсальной ГA в течение 2 недель. Авторы предполагают, что двойные или тройные белые точки соответствуют пустым отверстиям волосяных фолликулов, не колонизированным C. acnes или Malassezia spp. и образующим фолликулярную единицу. Эта особенность УФ-T была отмечена исключительно у пациентов с ГА.

Другой тип фолликулярной флуоресценции, который наблюдался при УФ-Т, - зеленая флуоресценция, которая была связана с присутствием Malassezia spp. Зеленая фолликулярная флуоресценция также значительно чаще обнаруживалась при нерубцовых алопециях и, подобно розово-красной флуоресценции, связанной с C. acnes, может быть показателем "активных" неразрушенных волосяных фолликулов.

При нерубцовых алопециях (ГA и AГA) авторы наблюдали наличие регулярно распределенных темных точек, соответствующих пустым, но сохранным волосяным фолликулам, которые, скорее всего, вовлечены в воспалительный процесс. Интересно, что этот признак присутствовал и при ДКВ. Авторы предполагают, что это может быть следствием ранней ("активной") фазы заболевания, когда воспаление продолжается и фиброзирование волосяного фолликула еще не завершено. Регулярные фолликулярные темные точки соответствовали наличию красных точек под поляризованным светом и наблюдались даже с большей частотой. Поэтому предположительно они могут быть хорошим местом для взятия биопсии, а УФ-T, таким образом, может способствовать идентификации волосяных фолликулов, вовлеченных в воспаление. Однако следует подчеркнуть, что это предположение является чисто теоретическим и требует подтверждения в дальнейших исследованиях с патоморфологической корреляцией.

При УФ-Т также наблюдались перифолликулярный и межфолликулярный типы бело-голубой флуоресценции, которые соответствовали перифолликулярному и межфолликулярному шелушению, соответственно, и поэтому чаще наблюдались при рубцовой алопеции и воспалительных заболеваниях кожи головы.

Исходя из результатов проведенного анализа, еще одним потенциальным применением УФ-T является выявление субклинического воспаления. Помимо различных цветов и локализаций флуоресценции, описанных выше, авторы также наблюдали другой феномен - наличие перифолликулярных темных участков или межфолликулярных, неравномерных и сливающихся темных участков. В некоторых случаях эти признаки были связаны с перифолликулярной и межерфолликулярной пигментацией, хорошо видимой под поляризованным светом.

Хорошо известно, что при использовании лампы Вуда пигментированные структуры выглядят как темные точки под ультрафиолетовым светом. Однако в представленном исследовании подобные явления неоднократно наблюдались при УФ-Т даже при отсутствии пигментации при проведении классической трихоскопии. Curtiss и соавт. предположили, что лампа Вуда может облегчить распознавание развивающихся очагов поражения при склеродермии за счет выявления контраста между нормальной и патологической кожей. На ранней стадии заболевания новые воспалительные очаги поражения выглядели как пигментированные и четко очерченные участки под ультрафиолетовым светом, прежде чем появлялась клинически выраженная индурация.

Основываясь на полученных наблюдениях, авторы предположили, что подобные явления могут быть обнаружены при заболеваниях волос. Гипотетически УФ-T можно использовать для выявления субклинического перифолликулярного и межфолликулярного воспаления до развития клинически очевидного выпадения волос или рубцевания. Однако необходимы дальнейшие исследования для подтверждения корреляции между субклиническими признаками воспаления, наблюдаемыми при УФ-T, и теми, которые видны нпри патогистологическом исследовании. Аналогично, в некоторых случаях ДКВ темные фолликулярные точки присутствовали при проведении УФ-Т, даже если красные фолликулярные точки не были видны при проведении трихоскопии в режиме поляризации. На этом основании авторы пришли к выводу, что проведение УФ-Т может быть полезно при выборе места для взятия биопсии.

Несмотря на свои ограничения, УФ-Т представляет большую ценность в качестве дополнительного инструмента к классической трихоскопии. Потенциальные возможности применения УФ-T, такие как мониторинг лечения или выбор места для взятия биопсии, требуют дальнейшего изучения в будущем.