Оценка степени вульварной интраэпителиальной неоплазии на основании дерматоскопических признаков

Вульварная интраэпителиальная неоплазия (ВИН) считается предшественником плоскоклеточной карциномы (ПК) вульвы. По мнению Международного общества по изучению вульвовагинальных заболеваний (ISSVD), следует различать ВИН, ассоциированную с ВПЧ-инфекцией (также известную как "обычный тип", uVIN), и не связанную с ВПЧ форму (дифференцированную вульварную интраэпителиальную неоплазию, dVIN), которая ассоциирована со склерозирующим лихеном. ISSVD далее разделяет классификацию uVIN на "поражение плоского эпителия легкой степени" (L-SIL), что соответствует VIN1, и "поражение плоского эпителия тяжелой степени" (HSIL или VIN 2/3).

Три стадии uVIN различают на основании толщины поражения эпителия вульвы диспластическими клетками: VIN1 соответствует вовлечению только нижней трети толщины поверхностного слоя; VIN2 - вовлечению двух третей толщины и VIN3 - вовлечению всего поверхностного слоя. Что касается риска прогрессирования в истинную плоскоклеточную карциному (ПК), следует отметить, что не все типы VIN имеют одинаковую вероятность трансформации; хотя изолированная dVIN встречается значительно реже, чем uVIN, dVIN имеет больший риск злокачественной трансформации в ПК и прогрессирует быстрее. Кроме того, среди uVIN, VIN1 (или L-SIL) не считается предраковым состоянием; скорее, это доброкачественное изменение эпителия, вызванное в основном ВПЧ 6 и 11 типов низкого онкогенного риска.

Несмотря на четко определенную патогистологическую классификацию, клиническая картина не была четко описана, что часто приводит к задержке диагностики.

По этим причинам, а также учитывая их связь с ПК, было бы важно не только уметь распознавать эти состояния на ранней стадии, но и классифицировать их по степени атипии. Своевременно начатое лечение избавит пациенток от значительных неудобств и дискомфорта, учитывая специфику места их расположения. В настоящее время не существует валидированных клинических и дерматоскопических критериев для диагностики VIN, и мало что написано о дерматоскопических паттернах, характеризующих различные типы и степени этого состояния.

Существует лишь несколько исследований на эту тему, однако сообщается о некоторых общих дерматоскопических признаках VIN, включающие церебриформную модель строения, очагово расположенные гломерулярные сосуды, голубоватые участки, чешуйки и синие/коричневые точки, расположенные линейно. Дерматоскопические признаки в основном описаны для типа uVin. Однако на сегодняшний день не выявлено характеристик, позволяющих дифференцировать разновидности uVIN, например, соотнести толщину поражения эпителия (VIN1, VIN2 и VIN3) с дерматоскопической картиной.

Поскольку патогномоничных признаков для идентификации VIN не описано, окончательный диагноз VIN может быть поставлен только при биопсии и гистологическом исследовании. Однако проведение дерматоскопии может дать важные диагностические подсказки и дополнить клинический осмотр, облегчив тем самым дифференциальную диагностику.

De Giorgi V. и соавторы провели ретроспективное исследование, в котором изучались данные о пациентах, которым был поставлен патогистологический диагноз вульварной интраэпителиальной неоплазии (ВИН) в период с января 2020 года по декабрь 2021 года в отделении опухолей кожи кафедры дерматологии Флорентийского университета и кафедры дерматологии Пармского университета.

Каждый очаг поражения фотографировался и осмотрен с помощью дерматоскопа HEINE DELTA 20, HEINEOptotechnick, Herrsching, Германия. Клинические и дерматоскопические изображения всех образований были получены с помощью компактной цифровой фотокамеры высокого разрешения (Olympus E-520, 7,1-мегапиксельная цифровая фотокамера с объективом с 3,8 оптическим зумом, фокусным расстоянием 28-105 мм в 35-мм формате и максимальной апертурой объектива f/2,8-f/5,8). Дерматоскопические изображения получали с помощью программы Dermaphot (HEINEOptotechnick), которая соединяет дерматоскоп с камерой и позволяет получать воспроизводимые высококачественные дерматоскопические изображения при 10-кратном увеличении.

Биопсия была взята из всех очагов поражения. Вначале выполнялась панч-биопсия с помощью 4-миллиметрового панча. Место взятия биопсии выбиралось на основании наиболее клинически и дерматоскопически значимых участков. Затем весь очаг поражения иссекался хирургическим путем. Оценивались клинические, дерматоскопические и патогистологические особенности.

Три исследователя (V.D.G., I.S. и F.V.), владеющие навыками дерматоскопии, независимо друг от друга проанализировали архивные цифровые дерматоскопические изображения. Они не имели предварительного представления об анамнезе и клинической картине. Исследователи заполняли распечатанный опросник для классификации образований на основе анализа типичных дерматоскопических паттернов.

Результаты
20 случаев были включены в окончательный анализ. Из 24 случаев ВИН, наблюдавшихся в период с января 2020 года по декабрь 2021 года, 4 случая были исключены из-за отсутствия гистологических данных, четких клинических или дерматоскопических изображений, либо из-за того и другого.

Средний возраст пациенток на момент постановки диагноза составил 55 лет (диапазон 41-79), 60% (N= 12) пациенток находились в менопаузе на момент постановки диагноза, а 65% (N= 13) получали гормональную терапию, контрацептивы или заместительную гормональную терапию после менопаузы в течение как минимум 12 месяцев до постановки диагноза VIN. Среди этих 20 пациенток 35% (N= 7) были в возрасте до 50 лет.

С клинической точки зрения, очаг поражения VIN был пигментирован в 10% случаев (2 пациентки), и во всех этих случаях пигментация присутствовала не в слизистой, а в перивагинальной кератинизированной области. Остальные образования (90%) были непигментированными, эритематозными и локализовались в слизистой оболочке.

По результатам гистологического исследования 75% образований (15 пациенток) были представлены uVIN и только 5 пациенток - dVIN, а по степени атипии 50% (10 случаев) были VIN1, 15% (3 случая) - VIN2 и 35% (7 случаев) - VIN3. Все пациентки с диагнозом VIN3 были старше 65 лет, и в трех из них также присутствовал меланоз слизистой оболочки. В пяти случаях (25 %) очаги поражения были множественными, а у одной пациентки были выявлены все уровни VIN (VIN1, VIN2, VIN3).

При проведении дерматоскопии VIN1 характеризовалась однородной эритематозной областью, которая полностью охватывала весь очаг поражения и не исчезала после надавливания дерматоскопом. В пределах этой эритематозной области, при отсутствии других дерматоскопических параметров, можно было увидеть сосудистые структуры, состоящие из регулярных гломерулярных сосудов, расположенных по всей площади очага поражения (рис. 1). VIN3, напротив, характеризовалась наличием компактных молочно-белых участков, которые занимали почти всю площадь очага поражения, замещая эритематозные участки VIN1 (рис. 2).

В трех случаях VIN2 дерматоскопическая картина характеризовалась наличием некомпактных (не связанных друг с другом) белых участков, через которые можно было видеть гомогенные эритематозные зоны без других отличительных признаков.

При дерматоскопии пигментированные очаги VIN имели диффузную пигментацию с линейным распределением с четко отграниченными полупрозрачными белесоватыми участками и отсутствием пигментной сети (рис. 3).

Хотя окончательный диагноз и классификация VIN могут быть подтверждены только патогистологически, данное исследование показывает, как дерматоскопия может помочь в дифференциальной диагностике между различными классами VIN; наличие сплошных молочно-белых зон, охватывающих почти весь очаг поражения, должно интерпретироваться как тревожный признак, в то время как однородные эритематозные участки или гломерулярная модель строения сосудов более характерны для первой стадии неоплазии. Определяемые дерматоскопически сплошные молочно-белые зоны патогистологически соответствует значительному гиперкератозу, характерному для VIN3. Таким образом, как и при дерматоскопической оценке меланом слизистой оболочки и меланоза слизистой оболочки, при дерматоскопической диагностике ВИН важна правильная оценка цветов, присутствующих в очаге поражения, а не наличие изолированных дерматоскопических параметров. Так, чем белее цвет очага поражения, тем выше вероятность того, что VIN относится к 3 классу (VIN3).

В описанном исследовании все пациентки с диагнозом VIN3 были старше 65 лет. Кроме того, у одной из пациенток были выявлены все три степени VIN (VIN1, VIN2, VIN3), что свидетельствует о медленном прогрессировании цитоархитектурной атипии в эпителии вульвы. Barisani и соавт. наблюдали различия в морфологии сосудов между uVIN и dVIN, так, при uVIN наблюдались точечные или гломерулярные сосуды, в то время как при dVIN - множество извитых телеангиэктазий. Однако это различие не было тщательно изучено, и результаты могут быть неактуальными, учитывая ограниченное количество случаев.